耳鼻咽喉與視功能臨床器械檢查

吳鐘琪

目前，臨床上的較多疾病需借助于器械檢查進行確診，為此，本文特對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的耳鼻咽喉和視功能臨床器械檢查方法進行介紹。

1 耳鼻咽喉檢查

耳鼻咽喉位于顱面深處，腔洞狹小曲折，難以直接觀察，要求特殊檢查條件才能完成。檢查室功能區(qū)內，應避免強烈光線的直接照射。檢查時，須根據需要隨時調整患者和檢查者的位置，并且必須借助專門光源、額鏡、特殊器械及設備將光線反射至欲檢部位，才能進行符合臨床要求的規(guī)范檢查。

1.1 檢查者和患者的位置光源定位在被檢患者耳后上方約15 cm處?；颊咦趯Ｓ迷\查椅上。檢查鼻腔、咽部與喉部時，檢查者面對患者，距離25～40 cm為宜。進行耳部檢查時，檢查者和患者的頭位應在同一平面上，檢查過程中根據需要調整患者的頭位。對于檢查不合作的小兒，應盡量避免使患兒受到驚嚇，由家長或護士抱患兒坐在大腿上，將患兒雙腿夾緊，一手固定患兒的上肢和身體，另一手固定患兒的頭部。

1.2 常用檢查器械在耳鼻咽喉-頭頸外科臨床診療中，傳統(tǒng)上常用的檢查器械有耳鏡、手持式電耳鏡、鼓氣耳鏡、前鼻鏡、后鼻鏡(間接鼻咽鏡)、間接喉鏡、音叉、耵聹鉤、膝狀鑷、槍狀鑷、角形壓舌板、簡易噴霧器、卷棉子等。

1.3 額鏡的使用額鏡是圓形聚光凹面鏡，直徑一般為8 cm，焦距約25 cm，中央窺視孔約1.4 cm。特殊情況下適用的額鏡備有頭燈。光源投射到額鏡鏡面，經過光反射聚焦到檢查部位，檢查者通過鏡孔，看到反射光束焦點。

使用額鏡時須注意：①保持瞳孔、鏡孔、反光焦點和檢查部位成一直線；②保持檢查姿勢端正，不可彎腰、扭頸而遷就光源；③單目視線向正前方通過鏡孔觀察反射光束焦點區(qū)被檢部位，但另眼不閉。

2 視功能檢查

視功能檢查包括視覺心理物理學檢查(如視力、視野、色覺、暗適應、立體視覺、對比敏感度)及視覺電生理檢查兩大類，以下僅擇部分檢查予以介紹。

2.1 視力檢查視力，即視銳度，主要反映黃斑的視功能。視力可分為遠、近視力，后者為閱讀視力。臨床診斷及視殘評定的等級一般是以矯正視力為標準，矯正視力即驗光試鏡后的視力。在眼病流行病學調查中，采用日常視力為指標，即日常生活中經常佩戴或不佩戴眼鏡的視力，它反映了受試者對視力的需求程度。視力好壞直接影響人的工作及生活能力。臨床上通常將1.0的視力作為正常視力。一些發(fā)達國家將視力低于0.5稱為視力損傷，作為能否駕車的標準。世界衛(wèi)生組織的標準規(guī)定，患者的雙眼矯正視力均低于0.3為低視力，矯正視力低于0.05為盲。

2.1.1 視力表 視力表有多種，常用的為國際標準視力表，檢查結果按左右眼分別記錄為1.0、0.5、0.2、0.1等。

2.1.2 視力檢查法

2.1.2.1 注意事項 查視力須兩眼分別進行，先右后左，可用手掌或小板遮蓋另眼，但不要壓迫眼球。視力表須有充足的光線照明。遠視力檢查的距離為5 m，近視力檢查的距離為30 cm。檢查者用桿指著視力表的試標，囑受試者說出或用手勢表示該試標的缺口方向，逐行檢查，找出受試者的最佳辨認行。

2.1.2.2 檢查步驟 ①正常視力標準為1.0。如果在5 m處連最大的試標(0.1行)也不能識別，則囑患者逐步向視力表走近，直到識別試標為止。此時，再根據V=d/D公式計算，如在3 m處才看清50 m (0.1行)的試標，其實際視力應為V=3 m/50 m=0.06。 ②如受試者視力低于1.0時，須加針孔板檢查，如視力有改進，則可能是屈光不正，戴小孔鏡可降低屈光不正的影響，因此，查小孔視力可作眼病篩查的手段。如患者有眼鏡，應檢查戴鏡的校正視力。③如在距視力表1 m處仍不能識別最大的試標時，則檢查手指數。檢查距離從1 m開始，逐漸移近，直到能正確辨認為止，并記錄該距離，如“指數/30 cm”。如指數在5 cm處仍不能識別，則檢查手動。如果眼前手動不能識別，則檢查光感。在暗室中用手電照射受試眼，另眼須用手掌捂緊不讓透光，測試患者眼前能否感覺光亮，記錄“光感”或“無光感”。并記錄看到光亮的距離，一般到5 m為止。對有光感者還要檢查光源定位，囑患者向前方注視不動，檢查者在受試眼1 m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下變換光源位置，用“+”“－”表示光源定位的“陽性”“陰性”。④近視力檢查：視力檢查必須檢查遠、近視力，這樣可以大致了解患者的屈光狀態(tài)。例如：近視眼患者，近視力檢查結果好于遠視力結果；老視或調解功能障礙的患者遠視力正常，但近視力差；同時還可以比較正確地評估患者的活動及閱讀能力，如有些患者雖然遠視力很差而且不能矯正，但如將書本移近眼前仍可閱讀書寫。⑤兒童視力檢查：對于＜3歲、不能合作的患兒檢查視力，需要耐心誘導和觀察。新生兒有追隨光及瞳孔對光反應；1月齡嬰兒有主動瀏覽周圍目標的能力；3個月時可雙眼結合注視手指。交替遮蓋法可發(fā)現患眼，光遮蓋患眼時患兒無反應，而遮蓋健眼時患兒試圖躲避。

2.2 檢眼鏡檢查常用的檢眼鏡有直接和間接兩種。

2.2.1 直接檢眼鏡檢查 直接檢眼鏡檢查所見眼底為正像，放大約16倍。通常可不散瞳檢查，如需詳細檢查則應散瞳。檢查順序及內容如下。

2.2.1.1 徹照法 用于觀察眼的屈光間質有無混濁。將鏡片轉盤撥到+8～+10 D，距被檢眼10～ 20 cm。正常時，瞳孔區(qū)呈橘紅色反光。如屈光間質有混濁，紅色反光中出現黑影，此時囑患者轉動眼球，如黑影移動方向與眼動方向一致，表明其混濁位于晶狀體前方；反之，則位于晶狀體后方；如不動則混濁在晶狀體。

2.2.1.2 眼底檢查 將轉盤撥到“0”處，距受檢眼2 cm處，因檢查者及受檢者屈光狀態(tài)不同，需撥動轉盤直到看清眼底為止。囑患者向正前方注視，檢眼鏡光源經瞳孔偏鼻側約15°可檢查視盤，再沿血管走向觀察視網膜周邊部，最后囑患者注視檢眼鏡燈光以檢查黃斑部。

2.2.1.3 眼底檢查記錄 應記錄視盤大小形狀(有否先天發(fā)育異常)、顏色(有否視神經萎縮)、邊界(有否視盤水腫、炎癥)和病理凹陷(青光眼)；記錄視網膜血管的管徑大小、是否均勻一致、顏色、動靜脈比例(正常2∶3)、形態(tài)、有無搏動及交叉壓迫征；記錄黃斑部及中心凹光反射情況，視網膜有否出血、滲出、色素增生或脫失并描述其大小形狀、數量等。對明顯的異?？稍谝暰W膜圖上繪出。

2.2.2 雙目間接檢眼鏡 間接檢眼鏡放大倍數小，可見范圍大，所見為倒像，具有立體感，一般需散瞳檢查。用之能比較全面地觀察眼底情況，不易漏診眼底病變。輔以壓迫器，可看到鋸齒緣，有利于查找視網膜裂孔。因其能在較遠距離檢查眼底，可直視下進行視網膜裂孔封閉及鞏膜外墊壓等操作。主要適用于：①各類原發(fā)性、繼發(fā)性視網膜脫離；②各類眼底疾病所致的隆起不平者，如腫物、炎癥、滲出和寄生蟲等；③屈光介質透明時的眼內異物，尤其是睫狀體扁平部異物；④屈光介質欠清或高度屈光不正，用直接檢眼鏡觀察眼底困難等。