電視胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的效果分析

馬傳勝 周傳江 崔金敏 段超

非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)是一種臨床常見原發性肺癌，以手術切除治療為主。傳統開放式手術雖能達到預期效果，但手術創傷大，患者術后恢復慢，影響預后。電視胸腔鏡技術(Video-assisted thoracoscopic technology, VATS)是目前臨床常用的一種微創手術，2006年美國國家綜合癌癥網絡公布的指南將該術式列為早期NSCLC的標準術式。2007年的一項研究(CALGB39802)發現[1]，早期肺癌經全胸腔鏡肺葉切除術治療的圍手術期死亡率為2.7%，嚴重并發癥發生率為7.4%，為VATS用于臨床治療NSCLC奠定了基礎[2]。本研究對2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治療，以及同期接受常規開胸治療的NSCLC患者的臨床資料進行對比分析，旨在為NSCLC患者的臨床手術治療尋找更優術式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治療的60例NSCLC患者作為VATS組；選擇同期在我院接受常規開胸治療的60例NSCLC患者作為傳統手術組。納入標準：所有患者均接受肺葉切除術及縱隔淋巴結清掃術；術前均經過胸部CT檢查及經支氣管鏡活檢，術后病理檢查確診為原發性NSCLC，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；術前經頭顱磁共振(MRI)檢查、骨掃描、胸腹部CT檢查無轉移；有手術指征，能耐受手術。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者知情同意。排除標準：入組前接受過放化療者；有其他惡性腫瘤者；其他類型肺癌患者；合并嚴重內科疾病者；有免疫及凝血功能障礙者；有手術禁忌證者；不能配合完成研究者。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 VATS組與傳統手術組一般資料比較

1.2 手術方法VATS組行VATS治療，傳統手術組接受常規開胸手術治療，具體如下。

1.2.1 VATS組 采用VATS肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術，患者取健側90°側臥位，腰下墊枕；雙腔氣管插管，單肺通氣；靜脈復合全身麻醉。手術采用2孔法，具體步驟如下：觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，直徑1.0～1.5 cm；主操作孔位于腋前線和鎖骨中線之間第4或第5肋間，位置選取原則為靠近肺門，直徑3～4 cm；觀察孔和操作孔的位置及大小可按照患者的具體情況進行調整。胸腔鏡從觀察孔置入，胸腔鏡器械從操作孔置入，不撐開肋骨，對胸腔內粘連及不全葉裂進行分離，多數情況下按照肺靜脈、支氣管、肺動脈的順序進行游離，直徑較小的肺動脈予Hem-o-lok鉗閉后切斷，肺靜脈及直徑較粗的肺動脈、支氣管以及肺裂均予腔內型直線切割縫合器處理；肺葉置入標本袋中取出。沖洗胸腔。常規進行縱隔淋巴結清掃，右肺葉手術清掃第2、3A、4、7、8、9、10、11組淋巴結，左肺葉手術清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結。淋巴結清掃后進行止血、脹肺、放置胸管操作，之后關閉切口。術后常規處理。

1.2.2 傳統手術組 采用開胸肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術，體位及麻醉方法與VATS組相同，采取標準后外側切口，切口長度20～30 cm，第5、6肋間進胸，具體進胸位置依據病變部位而定；開胸器牽開肋骨，常規行肺葉切除術及系統性淋巴結清掃，隨后進行止血、脹肺、放置胸管等處理，之后逐層關胸。術后常規處理。

1.3 觀察指標對兩組手術時間、術中出血量、摘除淋巴結總數、留置引流管時間、平均引流量、圍手術期死亡率、住院時間、術后并發癥發生情況進行對比分析；所有患者術后隨訪1年以上，對其術后1年生存率進行比較。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0統計學軟件對收集到的數據進行分析，計數資料采用百分比表示，進行χ2檢驗；符合正態分布方差齊的計量資料采用均數±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較VATS組術中出血量、胸腔引流時間、平均引流量及住院時間均少于傳統手術組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；VATS組手術時間長于對照組，摘除淋巴結總數多于傳統手術組，圍術期死亡率低于傳統手術組，但組間上述指標差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥發生情況及術后1年生存率比較術后并發癥發生情況：V A T S組總并發癥發生率11.67%(7/60)低于傳統手術組的31.67%(19/60)，差異有統計學意義(χ2=7.070，P＜0.05)，見表3。術后1年生存率：V A T S組為100.0%(60/60)，高于傳統手術組的96.67%(58/60)，但兩組間差異無統計學意義(χ2=0.509，P＞0.05)。

表2 傳統手術組與VATS組手術指標比較

表3 傳統手術組與VATS組并發癥發生情況(例)

3 討論

上世紀90年代，VATS肺葉切除術開始用于肺癌的治療。目前，解剖性肺葉切除聯合系統性淋巴結清掃已經成為肺癌推薦的治療手段。雖然VATS肺葉切除術較開胸肺葉切除術，在術后疼痛、術后恢復及并發癥發生等方面具有一定的優勢，但其有效性和安全性仍受到質疑[3-4]。

本研究試比較VATS與傳統開胸手術治療NSCLC的效果，結果顯示，VATS組術中出血量、胸腔引流時間、平均引流量、住院時間及術后并發癥發生率均優于傳統手術組，兩組手術時間、圍術期死亡率及術后1年生存率無差異，證實VATS肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術治療NSCLC的近期效果與傳統開胸手術相當，而且患者術后恢復更快，術后并發癥更少。隨著VATS的不斷進步，術者水平的不斷提高，可有效控制手術時間、組織損傷等。同時，由于VATS手術創傷小，術野清晰、對組織及神經的損傷較小，在一定程度上可減少術中出血量和術后引流量；術后疼痛較輕更有利于患者徹底排痰，降低了因排痰不利所致肺部感染發生率。相對于開放手術，VATS的創口更小，有利于術后護理，可降低傷口感染等并發癥發生率[5-6]。

NSCLC的一個重要轉移途徑為淋巴轉移，因此，NSCLC患者在肺葉切除的同時進行淋巴結清掃具有重要意義。目前，對于NSCLC哪種手術的淋巴結清掃更為徹底尚無定論，但有研究發現[7]，開胸手術術后N分期升級數比VATS手術更多，可能與淋巴結清掃不足有關。本研究結果顯示，VATS組摘除淋巴結總數多于傳統手術組，但組間無差異，提示VATS手術更有利于淋巴結清掃，分析原因可能為VATS提供了全面、放大、高清的手術視野，更有利于淋巴結的徹底清掃。

綜上所述，VATS治療NSCLC的近期療效及淋巴清掃效果與開放手術相當，而且VATS的創傷小，患者術后恢復快、并發癥少，但其遠期療效仍需進行大樣本長時間隨訪觀察。