從少陽論治呆病

仲海紅，徐進友

(南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，南京 210028)

呆病又稱癡呆，主要表現為記憶和認知損害、生活能力下降、精神行為異常、生存質量嚴重降低的一種神志病[1]。其病位在腦，腦為髓之海，為元神之府，神機之源，主神志、司語言、七情及智能。故本病有多種臨床表現，如善忘、失認失算、思維異常或行為古怪等。中醫學認為，呆病的發生多因人體年邁體虛、素有舊疾以致久病耗損、七情內傷、臟腑受損，導致人體正氣內虛，腎精、氣血虧虛，機體內氣機郁滯、痰瘀痹阻腦絡、神機失用發為呆病。發病與虛、痰、瘀、火相關，從中醫學整體觀辨證，此與少陽關系密切。現從以下幾方面分別闡述從少陽論治呆病的理論依據。

1 少陽生理

少陽分系膽與三焦。《素問·天元紀大論篇》云：“少陽之上，相火主之。”在人之身，心為君火，膽與三焦為相火，相火者行君之令。少陽相火為人體生養之少火，內寄于膽，由三焦布散，通達流暢，充斥表里，敷布周身，則腦髓充盛、元神得養。足少陽經在腑為膽，《醫學求是》有云：“少陽為中氣之樞紐，樞軸運動，中氣得以運行。”肝膽共主疏泄，為氣機升降之樞，調節臟腑氣機。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“膽者，中正之官，決斷出焉。”膽主決斷，并能影響人的精神活動。膽氣通于心，心藏神，主神明，而膽主決斷，心膽相配影響人的精神情志活動。手少陽經在腑為三焦，三焦是氣、血、津液、精生化之所和升降出入的通道，五臟通過三焦氣化相聯系[2]。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者，決讀之官，水道出焉。”《難經正義·卷三》云：“夫三焦者，稟元氣以資始，合胃氣以資生，上達胸中而為用，往來貫通，宣布無窮，造化出納，作水谷之道路，為氣之所終也。”三焦主氣化，司水液代謝，為元氣之別使，氣化生精，精以生，髓得養，腦髓充盛，神清志明。

《素問·陰陽離合論篇》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽主樞，主肝膽之氣的疏泄和三焦氣道的暢達。病及少陽，樞機不利，則易膽火失和，水道不利，上下蔓延，殃及臟腑，正氣不能振奮御邪，上下不能相濟，可見氣滯水停火郁寒熱虛實相雜等復雜證候。

2 少陽為病與呆病

少陽病病機為樞機不利。邪犯少陽，樞機不利，或累及膽腑，或致三焦失利，或他經合病傳變，氣、血、水、火代謝失常，氣血精液生化不足，久病成虛，易出現痰濁瘀血、火熱內生、膽虛氣怯、神明受損發為呆病。

2.1 樞機不利，氣滯血瘀

氣為血之帥，氣機通暢則血行無阻，氣血運行調和則精微物質上充于腦，濡養腦髓，神機得養，靈機記性有序。張仲景《傷寒論》云:“其人喜忘者，必有蓄血。”少陽樞機不利，以郁為主，火郁生熱，火熱傷陰，氣滯生瘀；瘀血隨經脈上行于腦，蒙蔽清竅，神機失用而致呆病。張錫純在《醫學衷中參西錄》中指出: “血之充于腦者過少，無以養其腦髓神經，更有甚者，腦絡瘀阻可直接損傷腦髓，使腦髓空虛，靈機記性漸失，終成呆證。”氣機郁滯不能行血，瘀滯腦脈，氣血不能上行濡養腦髓，神機失養，出現遇事善忘、認知功能減退、反應遲鈍等呆病癥狀。

2.2 樞機不利，髓空痰濁

《靈樞·經脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生。”《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓。”腦為髓之海，精充髓，髓養腦。樞機不利，三焦氣化失司，一則水液代謝失常，致使水濕停聚，痰濁內生，氣機不利，清竅被蒙；二則氣血生化乏源，精的生成、輸布受到影響，精微物質不能上行滋養精明之府，使腦髓空虛。陳士鐸在《辨證錄·呆病門》云:“痰積于胸中,盤踞于心外，使神明不清而成病。”王清任在《醫林改錯》中提出：“小兒無記性者，髓海未滿；高年無記性者,髓海漸空。”痰濁上犯頭部，痹阻腦絡，蒙蔽清竅，神機失用，則見抑郁寡歡、默默不欲飲，髓海空虛，腦失濡養，出現精神萎靡、記憶力下降、頭昏頭暈納呆等呆病癥狀。

2.3 樞機不利，火熱內生

肝膽疏泄失常，氣機郁滯，易于化熱化火，而相火內寄于膽，郁火內燔，陽亢火旺，既可灼津為痰致痰火內擾，又能使肝火熾盛。木能生火，肝木之火有余，致心火亢進，心肝火旺，橫逆上沖，擾亂神明。腦為清陽之腑，凡五臟六腑之精華皆上注于頭。火熱上擾清竅，阻抑清陽，蒙蔽清竅，出現狂躁不安、語無倫次、善忘顛倒、眩暈頭痛、心煩不寐等呆病表現。

2.4 樞機不利，膽虛氣怯

張景岳在《景岳全書·雜病謨·癲狂癡呆》中提出：“大驚碎恐，一時偶傷心膽。”張錫純《醫學衷中參西錄》指出：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心。”心與腦共同參與思維活動。樞機不利，見相火不布，或失于升發，或相火不足，常見心煩不寐、膽氣不足、驚悸、失眠、恐懼等各種神志思維方面的癥狀。膽失其常度，則陽氣(相火)不能源源上升以充養腦髓，則髓海失常、腦髓漸空，出現失憶、失認失算、失斷等呆病表現。

3 從少陽辨治呆病

少陽受外邪侵襲或七情內傷，樞機不利，肝膽氣郁，三焦失運，產生痰濁、瘀血，腎精、氣血生成不足，神機失用，呆病而生。小柴胡湯為和解少陽的主方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、大棗、甘草7味藥物組成。諸藥合用，和解少陽，調暢氣機，使少陽郁滯得解，肝膽郁結得開，三焦通暢，樞機健運，氣、火、血、水正常輸布。在此基礎上，結合辨證論治，選方用藥，以達“四兩撥千斤”之效。

兼氣滯血瘀者以理氣活血、逐瘀通竅為法，常用桃仁、紅花、當歸、川芎、地龍、川牛膝、赤芍、黃芪、黨參、木香、枳殼等。偏于氣滯者重用黃芪、黨參、木香之品，黃芪為眾藥補氣之長，與黨參合用益氣補虛；木香可升可降，同時兼有行氣開竅功效。偏于血瘀者重用川芎、丹參、赤芍之類，川芎為血中氣藥，上行頭目，與丹參、赤芍、紅花等活血化瘀通脈，理氣通滯；腦位于高巔，瘀痹脈絡、腦絡不通、非蟲類藥不能松透病根，辨證用藥基礎上加用水蛭、全蝎、地龍等直入血絡，通絡逐瘀。現代藥理研究表明，益氣活血藥[3]物可以擴張血管，改善微循環，促進新陳代謝，提高反應和運動能力，改善生理和病理老化。

兼髓空痰濁者治當填精益髓、化痰開竅養神。以髓空為主者選用七福飲加何首烏、鹿角膠、紫河車等。熟地生血益精，長骨中腦中之髓，與何首烏、鹿角膠等增強補髓填精之效；以痰濁為主者選用滌痰湯加減。善忘之癥責之心竅閉、心氣虛，人參補心氣，石菖蒲開心竅，半夏治痰甚驗，與膽南星化痰開竅醒腦。熟地黃[4]具有增強癡呆模型小鼠學習記憶能力的作用，人參皂苷[5]可以保護癡呆大鼠的記憶力和認知功能，降低海馬神經元的損傷和凋亡。

兼火熱內生者治宜清熱瀉火、安神定志，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、黃芩、山梔、鉤藤、郁金、木通、菊花、半夏、合歡皮、酸棗仁、生甘草等。龍膽草瀉肝膽火，黃芩可清膽腑之熱，與山梔、木通清心瀉火除煩，與鉤藤、郁金等清肝瀉火、解郁開竅，菊花能引藥上行、清利頭目。

兼膽虛氣怯者治宜溫膽寧心，方用溫膽湯和安神定志丸化裁：半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、甘草、黨參、遠志、石菖蒲、茯神。溫膽湯清膽化痰，加黨參以益氣，遠志、石菖蒲入心竅，與茯苓、茯神寧心安神。有學者[6]發現，溫膽湯可以影響腦內皮層、海馬、紋狀體等與學習記憶關系密切的腦內氨基酸水平的變化，從而改善腦功能。

綜上所述，少陽生理是氣血津液生化之所及升降通道，邪犯少陽、樞機不利，膽和三焦的功能失職，氣機升降失常，水液運行障礙，氣血生化乏源，致生虛、熱、郁，久則風、痰、瘀相互為病，陰陽失調，則五臟精華之血、六腑清陽之氣皆不能上達清竅，神機失用。這與呆病病因病機相一致。不少現代研究從少陽論治呆病，以和解少陽、清利肝膽、通行三焦，使五臟并調、虛實兼治、樞機和、氣血暢、痰濁祛、火熱泄、陰陽平，正氣來復，效如桴鼓。

4 典型病案

戴某某，女性，70歲，2016年11月8日初診。因進行性記憶減退6個月，漸進性加重，曾被診為“老年性癡呆”。外院給予鹽酸多奈哌齊治療，病情未見明顯控制。朋友介紹來診，癥見記憶力下降，對近事遺忘突出，面白少華，時有頭暈，稍活動后即感乏力，納呆，不欲食，精神抑郁，心煩不寐。大便黏滯不暢，小便正常。舌質淡紅，苔白微膩，脈弦滑。家屬代訴：平素易怒，嘗訴口苦，喜油炸食品。頭顱MRI示基底節區多個腔隙性梗死灶，腦萎縮，MMSE量表評定為18分。西醫診斷老年性癡呆(AD)，中醫診斷“呆證”，證屬樞機不利、髓海空虛、痰濁阻竅，治當益精填髓、化痰開竅。處方1：人參10 g，熟地黃20 g，何首烏20 g，鹿角膠10 g，茯神15 g，益智仁15 g，水蛭3 g，酸棗仁20 g，石菖蒲20 g，半夏10 g，陳皮6 g，大棗6 g，炙甘草6 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。 處方2:小柴胡湯顆粒1包每日1次水煎服。次診患者納食較前明顯好轉，可交談，回答尚切題，吐少量黃痰，舌質紅，苔微膩，脈弦滑。原方加烏梅10 g，竹瀝15 g，膽南星10 g，14付繼服，小柴胡湯顆粒不變。后未復診，約年余，偶遇患者家人，病人癥狀好轉明顯，仍在服原方。

按：患者日久情緒不暢，肝氣郁結，樞機不利，氣機運行不暢，累及三焦氣化不利，痰濁內生，氣血生成不足。“痰生百病”，腦主神明，痰迷神竅使神失用，精神錯亂，如癡如呆；痰濁內阻，阻遏清陽，氣血精微不能上榮元神，元神失養則生癡呆。以小柴胡湯顆粒和解少陽，樞轉氣機，開郁散結。方中半夏為治痰之要藥，與陳皮理氣燥濕化痰；石菖蒲化濁開竅且善于通氣，除煩悶、治善忘，三藥合用使已生之痰滌除，人參益氣以絕生痰之源。運用蟲類藥物如水蛭，以其辛散走竄之特性、滌痰降濁；熟地黃、何首烏、鹿角膠填精益髓, 人參補氣使水谷精微化為精氣，以養各臟；茯神補心氣、止恍惚，尤治善忘；酸棗仁安神養血，炙甘草調和諸藥，共奏填精、化痰開竅、活血通絡之功，使氣血通暢，腦有所養，神機復用。復診時患者咳少量黃痰，加用竹瀝清熱化痰，烏梅味酸收斂，與半夏合用可祛痰而不傷正，烏梅還可補肝和胃，調肝舒脾而祛生痰之源。諸藥合用增效化痰，小柴胡湯顆粒繼服，病人癥狀較前明顯好轉。