曹洪欣治療慢性心力衰竭經(jīng)驗擷萃?

李同達(dá)，曹洪欣

(1. 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009； 2. 中華中醫(yī)藥學(xué)會，北京 100029)

慢性心力衰竭是心血管疾病終末期表現(xiàn)和主要死因，其患病率與死亡率高，嚴(yán)重威脅人類健康，有效控制心衰的發(fā)生發(fā)展已成為臨床醫(yī)學(xué)的重要命題之一。研究顯示，心力衰竭患者4年死亡率達(dá)50%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達(dá)50%，5年存活率與惡性腫瘤相近[1]。目前心力衰竭治療有了很大進(jìn)展，但仍難以控制逐年升高的死亡人數(shù)。因此，心衰被認(rèn)為是21世紀(jì)最重要的心血管疾病之一。中醫(yī)藥在心衰的治療中具有一定的優(yōu)勢，對提高患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后均具有積極作用。導(dǎo)師曹洪欣教授治療慢性心衰療效顯著，深受患者贊譽(yù)。本文通過對其治療經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 中醫(yī)對慢性心衰的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中有諸多心力衰竭類似病證的記載，“心衰”二字最早見于西晉王叔和的《脈經(jīng)》，其證治可見于“心痹”“心水”“喘證”“水腫”等篇章。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(十二五規(guī)劃教材)首次在心系疾病中增加了“心衰病”這一病種[1]。慢性心衰為本虛標(biāo)實之證，以心氣虧虛、心陽不振為本、痰瘀互阻、水飲內(nèi)停為標(biāo)，五臟則以心為本，他臟為標(biāo)。治療原則當(dāng)扶正補(bǔ)虛為要，重在強(qiáng)心溫腎、補(bǔ)脾理肺；輔以祛除邪實，重在活血利水、行氣化痰。同時要根據(jù)臨證不同情況佐清熱、養(yǎng)陰、安神，從而固本清源、活血利水、瘀水同治，其因機(jī)證治詳述如下。

1.1 久病沉疴，陽虛為本，邪實為標(biāo)

心衰病常見于中老年人，患者多具有原發(fā)心血管疾病，如冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫等病史，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)。其主要癥狀是氣短、喘息、乏力及心悸，如遇勞累、感受外邪等誘因后可急性加重，出現(xiàn)喘息不止、難以平臥、煩躁不安、肢體脹滿、面浮肢腫、小便短少等表現(xiàn)，更為嚴(yán)重的可出現(xiàn)冷汗淋漓、四肢厥逆甚至危及生命。曹洪欣認(rèn)為，心衰病是一種慢性進(jìn)展性疾病，屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，其在慢性穩(wěn)定期以心之陽氣虧虛為主，而急性加重期為標(biāo)實邪盛為患，其病機(jī)關(guān)鍵是心陽衰憊，心陽虛衰貫穿心衰病始終。心陽虛衰日久常累及腎陽，腎陽衰憊不能運(yùn)化水飲，則水氣上逆，凌心犯肺。心衰之生理病理亦與肺密切相關(guān)，一者百脈朝會于肺，故全身血液皆須經(jīng)肺、血不利則為水；其二，肺主通調(diào)水道。心病及肺，可致氣血循行不暢，水氣泛濫，水飲內(nèi)停，因此在治療中應(yīng)詳察病因，把握疾病發(fā)展過程中不同階段的證候特征，辨證施治。

1.2 重以溫陽，兼治標(biāo)實，圓機(jī)活法

在心衰病的治療方面，曹洪欣強(qiáng)調(diào)溫陽益心，兼治標(biāo)實。如患者胸憋悶甚，伴咳嗽喘促、呼吸困難甚者出現(xiàn)少尿、下肢及全身浮腫，常由水飲凌心射肺所致，治療常選用溫陽化氣、利水消腫、瀉肺逐飲等治法。臨床常用溫心方合用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、豬苓湯、苓桂術(shù)甘湯等方劑，最常用的中藥包括茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、冬瓜子、益母草、葶藶子等。如心衰重證累及腎陽則須溫心益腎，臨床常用方劑有溫心方、保元湯、養(yǎng)心湯、四逆湯、參附湯、生脈散、桂附八味丸、二仙湯等，常用藥物包括附子、人參、黃芪、桂枝、肉桂、薤白、仙茅、仙靈脾、干姜、蛤蚧等。心陽不振，鼓動血脈無力變生瘀血；津液不得輸布聚濕成痰，痰濁瘀血痹阻心陽，陰寒凝滯則進(jìn)一步加重胸悶、喘憋、胸痛、心悸等癥狀。治療當(dāng)痰瘀同治，常合用方劑包括二陳湯、栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、三子養(yǎng)親湯、血府逐瘀湯、丹參飲、枳實薤白桂枝湯等，常用的活血化痰藥物有半夏、陳皮、竹茹、栝樓、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、地龍等。

1.3 中西合參，靈活應(yīng)變，防微杜漸

心衰病機(jī)錯綜復(fù)雜，治療中不僅要抓住主要病機(jī)，還應(yīng)特別注意以下方面：一是灌注不足。減輕心臟容量負(fù)荷是心衰病常規(guī)治療的重要環(huán)節(jié)，很多心衰患者長期應(yīng)用利尿藥，難免會傷及陰液出現(xiàn)陰虛癥狀，可酌情加用麥冬、石斛、沙參、生地、葛根等；二是心律失常。慢性心衰患者常見房顫等各種類型的心律失常，患者常伴心悸、失眠等癥狀，可根據(jù)病情合用生龍骨、生牡蠣、茯神、夜交藤等藥物安神鎮(zhèn)靜；三是肺循環(huán)瘀血及肺動脈高壓。如患者肺絡(luò)受損出現(xiàn)咳血、痰中帶血、喘憋等癥狀，可酌情加用三七、蒲黃炭、藕節(jié)炭、仙鶴草等；四是消化系統(tǒng)癥狀。右心衰及全心衰患者常見肝臟瘀血及胃腸道瘀血，出現(xiàn)惡心、納呆等脾胃不足表現(xiàn)，可加用砂仁、內(nèi)金、厚樸、枳實、萊菔子、大腹皮等藥物。

2 典型病案

患者韓某某，男51歲，2003年于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)診斷為擴(kuò)張性心肌病，心功能Ⅳ級(NYHA分級)，因心率過緩于2004年安裝起搏器。首診時輪椅推入診室，時有胸憋悶，夜間憋醒，腹脹，下肢腫，肢冷，乏力，消瘦，納少，面色青黃，尿黃赤，舌淡胖、苔淡黃厚，脈弱。BP：100/70 mmHg。該患久病心陽虛衰，無力鼓動氣血運(yùn)行，故胸悶、肢冷、脈緩；后天失養(yǎng)，脾胃失運(yùn)，水液代謝失常則浮腫、乏力、納少、面色少華；陽虛不得溫化，水液潴留，諸邪內(nèi)生，郁而化熱，氣機(jī)不暢則腹脹、夜間憋醒，治以溫陽強(qiáng)心、補(bǔ)脾利水、痰瘀同治、清化郁熱為法。治療以溫心方及枳實薤白桂枝湯為主，通陽化痰開閉治其本，合小陷胸湯滌痰化熱治其標(biāo)。處方：紅參10 g，麥冬15 g，川連10 g，清半夏15 g，栝樓15 g，薤白15 g，厚樸15 g，枳實15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，葶藶子20 g，赤芍15 g，甘草10 g，生姜6 g，20劑水煎服，早晚溫服。二診：服藥20劑后，家屬攙扶入診室，訴夜間憋醒次數(shù)減少，下肢腫減，仍腹脹滿，舌淡紫胖、苔淡黃厚，脈沉滑偶結(jié)，守法治療。處方：白參15 g，麥冬15 g，黃芪30 g，川連10 g，清半夏15 g，栝樓10 g，薤白15 g，桂枝10 g，葶藶子20 g，澤瀉20 g，大腹皮15 g，車前草20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，生姜6 g，20劑水煎服，早晚溫服。患者服藥治療1年后病情好轉(zhuǎn)，能獨(dú)自由哈爾濱來京診病，并停服全部西藥。2013年4月患者停藥，感冒后出現(xiàn)病情反復(fù)。再次就診訴腹脹滿膨隆，納少不欲食，尿少，下肢腫甚，腹瀉每日4～5行，咳嗽痰白，時有夜間憋醒，難以平臥，口苦，舌淡紅胖稍紫，苔黃脈沉滑。考慮為脾虛氣滯、濕熱郁結(jié)引起的水飲內(nèi)停，以中滿分消丸健脾行氣、利濕清熱。處方：黃芩15 g，川黃連10 g，砂仁10 g，厚樸15 g，枳實15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，澤瀉20 g，草果仁10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，紅參10 g，炒白術(shù)15 g，車前草20 g，甘草10 g，21劑水煎服，早晚溫服。再二診：經(jīng)服用上方21劑后，患者腹部膨隆、腹瀉、腹脹、咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，惟下肢腫甚、尿黃，舌淡紅紫胖、苔白，脈沉滑緩偶結(jié)。處方：制附子12 g(先煎)，白人參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，白芍20 g，赤芍15 g，大腹皮15 g，澤瀉30 g，車前草30 g，豬苓15 g，坤草20 g，桂枝10 g，甘草10 g，20劑水煎服，早晚溫服。再三診：訴腹瀉好轉(zhuǎn)每日2行，腹脹減輕，但咳喘明顯，胸滿煩躁，下肢腫甚、尿少，咳嗽痰白，面色青白，舌淡紫、苔白，脈沉滑緩右弱。患者飲邪上逆，故見喘逆煩躁，以厚樸麻黃湯宣肺降逆、化飲止咳。處方：厚樸15 g，當(dāng)歸10 g，炙麻黃5 g，吳茱萸5 g，清半夏10 g，升麻10 g，柴胡15 g，木香5 g，干姜10 g，草果仁10 g，西洋參10 g，黃芪30 g，澤瀉30 g，茯苓15 g，川連5 g，益智15 g，大腹皮15 g，甘草10 g，20劑水煎服，早晚溫服。服藥后患者胸憋悶明顯好轉(zhuǎn)，夜間憋醒、下肢浮腫較前明顯緩解，水飲去其大半，繼投以溫陽強(qiáng)心利水中藥治療百余劑，病情穩(wěn)定。

按：該患者擴(kuò)心病日久而致心衰，病情復(fù)雜，病勢兇險。縱觀本案仍屬本虛標(biāo)實之證，心陽衰憊，水氣泛濫，痰濁瘀血入里化熱，阻礙氣機(jī)，進(jìn)一步加重了水腫和陽虛。在治療的第一階段，以溫陽益氣、強(qiáng)心利水、祛除實邪為法，取得了較滿意的療效。患者短暫停藥后，病情加重，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征，考慮為全心衰竭，存在體循環(huán)瘀血及胸水、腹水，是心衰的終末期臨床表現(xiàn)，治療應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，以免貽誤治療最佳時機(jī)致病情危殆。因此，治療的第二階段仍以溫陽強(qiáng)心貫穿始終，根據(jù)患者臨床實際，合理應(yīng)用中滿分消丸、厚樸麻黃湯消除位于脘腹、胸肺的濕熱、水飲，體現(xiàn)了“急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本同治”的特色。該患者堅持服藥2年病情穩(wěn)定，但因路途遙遠(yuǎn)，往返不便，以防過度活動加重心衰，建議其病情穩(wěn)定后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院休養(yǎng)治療。

3 結(jié)語

心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。中醫(yī)藥對于慢性心衰療效確切，能夠顯著緩解臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間。曹洪欣認(rèn)為慢性心衰多屬本虛標(biāo)實，本虛以心陽虛為主，標(biāo)實以水飲居多，常見瘀血、痰濁、氣滯為患。心陽衰憊是心衰發(fā)病的關(guān)鍵，且以心之陽氣虧虛貫穿心衰整個病理過程始終。治療上以溫陽強(qiáng)心、活血利水、痰瘀同治為大法，同時還要兼顧養(yǎng)陰、調(diào)氣、安神、清熱等因素。慢性心衰急性發(fā)作應(yīng)“急則治其標(biāo)”，祛除邪實，留存正氣。把握標(biāo)本虛實主次，兼顧臟腑失衡狀態(tài)，有方有守、靈活施治，是提高中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵。