李杰四位一體治療乳腺癌經(jīng)驗(yàn)?

朱許麗，張穎慧，田啟航，李 杰

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科， 北京 100053)

乳腺癌是我國女性最常見和致死率最高的惡性腫瘤。李杰是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，在治療乳腺癌方面形成了自己獨(dú)特的診療思想，并在臨床中取得了較好的療效[1]。

1 四位一體辨治思路

在中醫(yī)治療乳腺癌的過程中，李杰堅(jiān)持辨病、辨證、辨癥與辨體質(zhì)時(shí)空結(jié)合的四位一體觀。而辨病是對(duì)乳腺癌疾病整體宏觀全過程的高度概括，是對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。辨證是在辨病的基礎(chǔ)上，對(duì)機(jī)體在某一階段病理反應(yīng)的概括。辨證是當(dāng)下疾病病理變化的本質(zhì)，通過應(yīng)用中醫(yī)的思維方式，將四診合參收集來的臨床資料進(jìn)行分析和歸納，從整體將疾病的病因、病位、病性、病機(jī)、病勢(shì)、患者體質(zhì)以及患病時(shí)季節(jié)氣候與周圍環(huán)境等因素進(jìn)行總結(jié)，從而得出一個(gè)證的概念。李杰認(rèn)為乳腺癌的核心病機(jī)為肝郁脾虛，主要治療法則是疏肝健脾，并在臨床上分為肝郁型脾虛、瘀毒內(nèi)阻、熱毒壅盛、氣虛虧虛、肝腎虧虛幾類證型[1]。

在辨病和辨證的基礎(chǔ)上，還要結(jié)合辨癥對(duì)乳腺癌治療，癥即是疾病外在表現(xiàn)的癥狀和體征，不論西醫(yī)還是中醫(yī)，最初都是從疾病的癥狀上認(rèn)知[2]。當(dāng)疾病的癥狀突出、病勢(shì)非常緊迫時(shí)，選擇對(duì)癥治療往往能取得立竿見影的效果[3]。

辨病、辨證與辨癥是臨床治療疾病的基礎(chǔ)，而辨病、辨證、辨癥與辨體質(zhì)四位一體是李杰臨床治療乳腺癌的獨(dú)特思路，并在臨床實(shí)踐中取得了驚人的效果。辨體質(zhì)與辨證關(guān)系相輔相成、不可分割。辨體質(zhì)是包含在辨證之內(nèi)，辨證的同時(shí)也在辨體質(zhì)。王琦[4]將人的體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本體質(zhì)。體質(zhì)是由先天遺傳和后天獲得共同決定的。李杰在9種基本體質(zhì)類型的基礎(chǔ)上將乳腺癌分為肝郁型脾虛、瘀毒內(nèi)阻、熱毒壅盛、氣血虧虛、肝腎虧虛證型，根據(jù)不同的證型開出相應(yīng)的加減方，病、證、癥及體質(zhì)時(shí)空四位一體的結(jié)合，增強(qiáng)了臨床治療乳腺癌的療效。

2 調(diào)暢肝脾氣機(jī)貫穿始終

中醫(yī)古籍中尚有關(guān)于乳腺癌的病機(jī)記錄。如《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核。”此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，明確了乳腺癌的發(fā)生主要與肝郁脾虛有關(guān)及乳房的經(jīng)絡(luò)歸屬。

肝郁脾虛是乳腺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的基本病機(jī)，疏肝健脾是其治療核心原則[5]。乳腺癌患者經(jīng)常見到情緒抑郁不暢、乳腺腫塊脹痛、兩脅肋或一側(cè)脅肋脹痛、善太息、口苦咽干、頭暈?zāi)垦５劝Y狀，都屬于肝氣不舒導(dǎo)致的肝郁脾虛。李杰臨床多用丹梔逍遙散加四君子湯為基礎(chǔ)方。丹梔逍遙散中的白術(shù)、茯苓助土以培本，芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)血以滋木，薄荷、煨姜均能透達(dá)木郁，尤以柴胡善能條達(dá)肝膽、升發(fā)火郁丹皮甘涼，清熱涼血而不滋膩；梔子苦寒質(zhì)輕，屈曲下行，通達(dá)三焦，相合成劑，符合木郁達(dá)之之法。并強(qiáng)調(diào)指出，治療肝郁之火斷乎不能用苦寒之藥，惟在調(diào)達(dá)肝氣，順其性而治之，方為得。

《素問·臟氣法時(shí)論篇》云：“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”，此方可使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，熱得以清，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，立法周全，組方嚴(yán)謹(jǐn)，故奏疏肝健脾之效。

在疏肝健脾的基礎(chǔ)上應(yīng)兼顧其他病因病機(jī)，若中焦正氣不足，在四君子湯基礎(chǔ)上加黃芪補(bǔ)益中焦正氣，配合生麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃；骨碎補(bǔ)、牛膝等益腎強(qiáng)筋健骨；惡心明顯者加橘皮、清半夏；肝氣嚴(yán)重不舒者，可加預(yù)知子、郁金、綠萼梅、凌霄花等；痰熱明顯者合小陷胸湯，熱毒熾盛者合五味消毒飲。

3 善用有效藥對(duì)治療乳腺癌

藥對(duì)是中藥方劑的核心和重要組成部分，是2到3味藥物在臨床上常用、相對(duì)固定的配伍形式。藥對(duì)是交叉錯(cuò)綜的關(guān)聯(lián)與對(duì)應(yīng)，是集中醫(yī)的理法方藥為一體的數(shù)據(jù)集合。中藥藥對(duì)相比于大復(fù)方同樣具備臨床治療上的優(yōu)勢(shì), 并且藥味簡(jiǎn)化更有利于闡明中藥的配伍規(guī)律。藥對(duì)的配伍使用在中醫(yī)藥領(lǐng)域已發(fā)揮并將持續(xù)發(fā)揮重要的作用。

青皮、陳皮合清半夏，青皮、陳皮二藥都為臨床理氣藥對(duì)。青皮歸經(jīng)偏于肝膽，《本草圖經(jīng)》記載“主氣滯，下食，破積結(jié)及膈氣”，具有消堅(jiān)癖、溫虐滯氣之效，兼消食寬胃。陳皮的功效有理氣健脾、燥濕化痰作用，二藥共用肝脾同治、攻補(bǔ)兼施，則肝經(jīng)瘀滯積聚可緩，脾虛食積可消。配合半夏的辛溫燥濕、和胃降逆和消痞散結(jié)，相須為用，則痰消氣順。

橘皮、竹茹，丁香、柿蒂，取自《醫(yī)學(xué)集成》之丁香柿蒂竹茹湯。《醫(yī)方考》載：大病后，五臟皆傷，升降失常，故令中焦痞塞；五臟之陰既傷，則少陽之火奮于下，故令下焦呃逆，直沖清道而上也。四藥配伍寒熱并進(jìn)，相互為用，適于大病后中焦氣塞、下焦呃逆導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜之惡心嘔吐。

山慈菇合浙貝母，浙貝母有消癰散結(jié)、清熱化痰功效；山慈菇有消癰散結(jié)、清熱解毒之功，兩者合用均有散結(jié)消瘤功效。浙貝母性平，善于清熱散結(jié)，作用比較平和；山慈菇性峻烈有小毒，善于解毒散結(jié)，其作用峻猛，相伍使用消瘤散結(jié)作用增強(qiáng)，對(duì)于乳腺癌證屬郁熱者效果較好。

郁金合預(yù)知子，郁金有行氣化瘀、利膽退黃之效，長(zhǎng)于散肝經(jīng)瘀滯之濕熱腫痛。《本草備要》說：“行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁。”預(yù)知子具有疏肝行氣之功，二者合用治療乳腺癌肝郁、氣滯血瘀之證。

鹿銜草合透骨草，鹿銜草能補(bǔ)虛益腎、祛風(fēng)除濕、活血調(diào)經(jīng)，透骨草舒經(jīng)活血、祛風(fēng)除濕、散瘀消腫，兩者合用治筋骨疼痛效果較好，適用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移氣陰兩虛證。

4 典型病案

患者，女，57歲，2015年在北京腫瘤醫(yī)院行右乳腺癌切除根治術(shù)，在手術(shù)結(jié)束后病理診斷為右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2/16)，ER(-)，PR(+，80%)，Her-2(-)，EGFR(+++)，術(shù)后化療9周期、放療2個(gè)療程。2016年6月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物無異常，B超示左乳小結(jié)節(jié)、子宮肌瘤。2016年12月初診：患者主訴口干口苦、眠不安，入睡困難，脾氣較急，易怒，納可，二便調(diào)，舌淡苔黃、脈弦細(xì)，辨證屬肝氣郁結(jié)、陰虛內(nèi)熱，治宜疏肝健脾、滋陰清熱。處方：牡丹皮9 g，醋柴胡10 g，赤芍15 g，白芍15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，青皮9 g，陳皮9 g，郁金12 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，生薏苡仁30 g，蒲公英15 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，生麥芽30 g，神曲15 g，甘草6 g，白花蛇草15 g，炒枳殼9 g，山慈菇9 g，28劑水煎服，每日1劑。患者術(shù)后仍有肝氣郁結(jié)之象，以丹梔逍遙散為底方疏肝氣，加郁金以理氣解郁，青皮疏肝氣，陳皮化痰理氣，枳殼調(diào)暢氣機(jī)，三藥健脾燥濕化痰宣壅，開破壅塞，調(diào)暢氣機(jī)；患者失眠加合歡皮、首烏藤以安神助眠；生麥芽、神曲、生薏苡仁固護(hù)脾胃，助脾胃水谷運(yùn)化，扶助正氣；苔黃加牡丹皮以清熱，加仙鶴草、白花蛇草、山慈菇解毒抗癌。患者之后每月規(guī)律到門診隨診，口服中藥效果較好，無明顯不適，上述癥狀得到明顯改善。

2017年6月復(fù)診：自訴烘熱汗出，咽中有異物感，納可，眠可，小便正常，大便近1個(gè)月較稀日行2次，舌紅苔厚膩邊有齒痕，脈弦滑，辨證屬痰氣交阻、脾氣不足，治宜順氣化痰、健脾益腎。處方：姜厚樸10 g，清半夏9 g，紫蘇梗15 g，赤芍15 g，炒枳殼9 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，山藥30 g，防風(fēng)15 g，珍珠母(先煎)30 g，蓮子肉15 g，浙貝母30 g，威靈仙15 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g，煅瓦楞子15 g。方以半夏厚樸湯為底方降逆開郁，加入炒枳殼協(xié)同主方調(diào)達(dá)氣機(jī)，黃芩用以除熱，浙貝母以清熱化痰，蓮子肉、山藥用以健脾止瀉，蓮子肉養(yǎng)心安神，防風(fēng)、威靈仙用以通絡(luò)止痛，威靈仙配瓦楞子用以軟堅(jiān)散結(jié)以達(dá)抗癌之效，生麥芽、雞內(nèi)金助消化，半枝蓮清熱解毒抗癌，甘草調(diào)和諸藥。

李杰通過辨病、辨證、辨癥及辨體質(zhì)四位一體，調(diào)和肝脾之氣機(jī)和有效藥對(duì)治療乳腺癌，并在臨床上取得較好的療效。該患者仍在門診隨診，病情穩(wěn)定，目前未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，最突出的是癥狀得到明顯改善，生活質(zhì)量有所提高，延長(zhǎng)了患者生存期。