蓯蓉牛膝湯臨床應用探析

李 越，潘嘉祥，徐麗麗，李 琳，高 靜，馬鐿洋，關曉宇，龐 敏△

(1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院， 沈陽 110032；3.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，沈陽 110034)

運氣學是將人置于大自然背景下，思考人體與自然氣候規律相應關系，即映于中醫整體觀念中“天人合一”理念。《黃帝內經》充分體現了早在先秦至漢，以陰陽五行理論闡釋了自然萬物整體恒動、人與自然整體恒動的原理，五行與五運同源異名，“運”與“行”均表運動、變化[1]。蓯蓉牛膝湯為丁酉年的五運方，本文就對其臨床運用方式及療效加以分析。五運方為此年對應五臟的太過或不及所設立的方劑，根據“甲己化土，乙庚金，丁壬化木，水丙辛”，丁化木，五臟屬肝，十天干分陰陽，丁為“陰干”，表“不及”，丁酉年為木不及之年，可據此考究患者的基本病機擇藥選方。該年五行屬木不及，致肺乘肝，五行肺主燥，故可表現為“肝虛”與“肺燥”癥并見。

1 肝虛肺燥的病機與證治

1.1 肝虛證分型

在臟腑辨證中，肝血虛、肝陰虛證常而有之,肝陽虛、肝氣虛論述甚少，何也？朱丹溪有“陽常有余,陰常不足”；張介賓又在《質疑錄·論肝無補法》提出：“故謂肝無補法，以肝氣之不可補而非肝血不可補。[2]”考究以上觀點，加之肝之特性為剛臟，屬木應春，喜升主動，體陰而用陽，常呈有余之象，故其治療有瀉無補，致使忽略肝陽虛，尤其肝氣虛的存在。實則五臟六腑皆有氣血陰陽不足，肝不例外，故肝虛在臨床中仍分為氣血陰陽虧虛，在臨床辨證施治宜考究周全。

“凡遇六丁年，委和之紀，歲木不及”。五行中肝木之性升發、調達，特性受制故有原文“胠脅痛，少腹痛”之癥。

1.2 肝虛肺燥病機

肝虛故而傷于肺燥，因肺之生理特性乃“為華蓋、主宣肅”，五氣中燥與肺相通應，故肺病易見燥證。那么內燥證的基本病機是陰虛，肺陰虧虛，肺失濡養；外感燥邪，易傷肺陰；陰虛易感燥邪，乃見病因病機互為因果，故丁酉年以肝虛、肺陰虧、肺燥為主。

燥金之氣是肅殺、清冷的，故有“民病中清、腸鳴溏泄”諸寒象。因氣有勝復，均通過五行相克實現。歲運的勝復亦有之，“不及之年，有盛必復”，其意義為歲運不及，所不勝之氣乘其不及，不召自來，恃強凌弱，必受不勝之氣報復，此年木運不及，清金恃強凌弱，木之子火必來救母，起而復清金，金為火制，故熱化反勝清化。故原文見：“為火所復，則反寒熱瘡癢， 咳而鼽衄。”同時，《素問·至真要大論篇》曰：“勝有微甚，復有少多，勝和而和，勝虛而虛，天之常也。”勝復是相衡的[2]。

1.3 肝虛肺燥證治

從五行與五味的關系講，《金匱要略》有言:“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱,則水不行；水不行,則心火氣盛,則傷肺；肺被傷,則金氣不行；金氣不行,則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。[2]”此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不用之。

根據藥物性味特點及五行屬性，針對該大運下出現的肝虛、肺燥、寒證、熱證治則有四：一是使用酸味藥?！案沃撟C,直須以酸補其正宮,其效最速”；二是補脾之藥療肝虛亦為要法；三是苦味藥。因焦苦補心火以抑肺，“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”；四是根據治法治則，“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之”，施以寒、熱、清、溫之劑。

2 蓯蓉牛膝湯組方剖析

該方乃《三因司天方》六丁年：“歲木不及，燥乃大行，民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄。復則病寒熱，瘡瘍背疿疹癰痤，咳而鼽”[3]所設運氣方，下見原文。

2.1 主治

治肝虛傷燥，脅并小腹痛，腸鳴溏泄，或發熱，遍體瘡瘍，咳嗽肢滿，鼻鼽。

2.2 組成

肉蓯蓉(酒浸)、 牛膝(酒浸)、木瓜干、 白芍藥、 熟地黃、 當歸、 甘草(炙，各等分)。

2.3 用法

上為銼散。每服四錢，水盞半，姜三片，烏梅半個，煎七分，去滓，食前服。筋痿腳弱，鎊鹿角屑同煎[3]。

結合本草功效、藥味便皆可對其方劑進行很好的理解。李時珍曰:“此物補而不峻,故有從容之號,知緩之貌”[4]，道出了肉蓯蓉的功效。肉蓯蓉為補腎壯陽常用中藥,使用歷史悠久,《神農本草經》列為上品，肝腎同源，故以此緩補肝陽之虛；牛膝下血降氣，俱能治血，味甘，善通下焦血分，用以補肝血、降肝之浮氣，二者滋陰補腎精；木瓜在《本草分經》亦載其酸澀而溫,清燥生津。張錫純言白芍：“為其味酸，故能入肝以生肝血”，二者皆屬酸入肝補肝之功[5]；《醫學衷中參西錄》將熟地黃功效高度概括為“滋陰補腎”以及“各臟腑陰分虛損”，滋陰補血，以達治肝虛之目的[6]；當歸善補益心脾，尤善治血病，使血循經，故使血各有所歸則名當歸，凡入血分之藥皆得地火之氣而兼入肝木，在該方中起到補肝血作用；明·杜文燮著《藥鑒》提出甘草“氣平味甘，陽也。入足厥陰太陰二經。生用則寒，炙之則溫”，在此方中用炙甘草不僅具補肝陽之功，亦可補脾使肝自愈[7]；生姜、大棗均為經典藥對，周巖道：“生姜味辛色黃，由陽明入衛。大棗味甘色赤，由太陰入營”，二藥為和營衛主劑，“肺主氣屬衛，心主血屬營”，肝能藏血，故在該方中起調和之功；烏梅味酸而澀，性溫，入肝、脾、肺、大腸經，藥達病所。丁酉年氣候以燥熱為主，易傷津耗氣，該藥在此方中生津液，收斂浮熱，引氣歸元；鹿角霜補脾腎之陽,以此治肝虛。綜上，肉蓯蓉、熟地黃一補腎陽，一補肝腎之陰，二藥相合陰陽平補，無陰陽偏損之害；鹿角霜補肝脾腎之陽，以補肝虛；牛膝善通下焦血分，以補肝血，制肝之浮氣；當歸、白芍一酸一甘，酸甘化陰，養血除燥；木瓜、烏梅生津潤燥。

酸苦甘辛咸皆為該方之所用，以酸甘為多。五行不及之年以補為主，非瀉藥所用之時。又肝以血虛、陰虛為主，故滋陰補血之品尤重。有言“肝苦急,急食甘以緩之”，臨床鮮見惟用甘草、飴糖等來緩肝急而止痛必配重劑芍藥白芍酸潤,處于“酸甘化陰”以達到養肝陰而緩肝急之功,方中各藥既各司其職又相輔相成。

該方與六庚年，堅成之紀，歲金太過，燥氣流行，燥氣傷肝，所用的牛膝木瓜湯大段相同。牛膝木瓜湯因燥盛傷肝，肝血雖虛不甚，故止化肝之液，養肝之血，便可卻燥。此方為肝虛傷燥，血液大虧，故用蓯蓉、熟地黃補腎陰，是虛則補母之法。在臨床應用是可通過精準辨析病之病機、患之先后、邪正關系來靈活運用二方進行加減。

3 典型病案

3.1 咳嗽案

張某，39歲，2017年6月26日初診：夏至，患者連續3年約從立夏或小滿至立秋無明顯誘因出現干咳無痰，此次發病伴心下煩熱、脹滿，胸中如有熱氣團狀阻塞物，入寐輕淺，飲食常，大便干，小便短赤，舌苔薄黃，脈弦細。患者否認肺部疾病史，肺CT未見明顯異常。診斷丁酉木運不及、燥金司天，給予扶木制金法。方藥：蓯蓉牛膝湯合麻杏石甘湯加減：烏梅30 g， 牛膝20 g， 肉蓯蓉15 g， 熟地25 g， 木瓜15 g， 白術15 g， 當歸15 g， 鹿角霜10 g， 生姜10 g， 炙甘草10 g， 石膏30 g，杏仁10 g， 炙麻黃5 g， 川貝10 g,14付，每日2次溫服。2017年7月10日二診：患者咳嗽減輕，煩熱脹滿狀消失，舌苔薄黃，脈弦細，給予上方7付繼服。2017年7月17日三診:患者諸癥消失，大小便調，舌苔薄白，脈弦細。

按：咳乃肺氣上逆所致，發病規律出現于該運氣特點下，辨證屬肺燥傷陰、陰虧陽盛、上逆則咳、陰虛津傷，故干咳無痰。患者每逢主氣三之氣發病，屬“少陰君火司天”引起的肺熱咳嗽。丁酉年六氣特點為“陽明燥金司天，少陰君火在泉”，恰逢此年客氣司天亦為陽明燥金，故其燥熱之氣相疊加，從而誘發該病，故此年增癥狀較重；心下為燥熱所傷，故煩熱。治則“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”[8]“熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦發之”。蓯蓉牛膝湯治療肝虛為燥熱所傷，其效補腎滋水涵木，乃“虛則補其母”之法。扶木制金，以制燥邪，切中病機。與麻杏石甘湯合用，主治肺熱咳喘?！秱炛榧酚醒?“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發……甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也”[9]，故加川貝以開郁下氣止咳。從性味分析該方，烏梅、牛膝、木瓜味酸且均入肝經，以補肝之不足；牛膝、白術、炙麻黃、川貝、杏仁味苦以制燥邪，且苦味具有肅降肺氣的作用；肉蓯蓉、熟地、白術、當歸甘溫，以滋陰養肺；當歸、生姜、炙麻黃味辛，相佐以潤肺；鹿角霜咸以入腎，補母實子。二診14劑后，患者癥狀緩解，給予上方7付繼服。三診患者病愈，此方奏效。

運氣方的應用考究“天人合一”，蓯蓉牛膝湯組方嚴謹，強調原方加減，臨證之時從運氣角度挖掘病機，神圣功巧，體現了異病同治的治療理念。顧植山有言：“審查病機，無失氣宜，謹守氣宜，無失病機?！睏钔J為：“術”可變而“道”終不變，具“知常、達變、融通”的臨床診療思維，方能將運氣理論更好地應用于臨床[11]。