從脾論治2例抗甲狀腺藥物致Graves病肌酸激酶異常的臨床報告

方長千，冉穎卓

(1. 南京中醫藥大學，南京 210023； 2. 南京中醫藥大學第三附屬醫院，南京 210001)

關于抗甲狀腺藥物致Graves(格雷夫斯)病患者血清肌酸激酶(CK)升高案例，國內外臨床報道少見，中醫藥在此領域未見發展,筆者門診有幸遇2例應用抗甲狀腺藥物致Graves病患者肌酸激酶升高案例。現從中醫藥角度，結合臨床資料及有關文獻的復習提出從脾論治，應用參苓白術散加減，臨床對于改善肌酸、肌痛癥狀及降低因抗甲狀腺藥物導致Graves病升高的肌酸激酶效如桴鼓，現就此2例病例作以下探討。

1 臨床資料

案1：患者朱某，女，20歲，2016年2月27日初診：主訴怕熱、心慌及手抖半年余。患者近半年來無明顯誘因出現怕熱、動則汗出、心慌手抖、多食易饑等，患者未予重視，近1周心慌加重。2016年8月31日查甲狀腺功能8項：促甲狀腺激素(TSH)0.005 μIU/ml(本院實驗室參考值0.27～4.2 μIU/ml)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)>10 nmol/L(參考值1.3～3.1 nmol/L)，甲狀腺素(T4)>320 nmol/L(參考值68～181 nmol/L)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)47.09 pmol/L(參考值2.8～7.1 pnmol/L)，游離甲狀腺素(FT4)>100 pmol/L(參考值12～22 pmol/L)，促甲狀腺受體抗體(TRAb)>40 IU/L(參考值0～1.75 IU/L)，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)207.4 IU/ml(參考值0～115 IU/ml)，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)43.58 IU/ml(參考值0～34 IU/ml)，血常規示中性粒細胞百分比(N)74.5%，肝功能血清肌酸激酶(CK)90 U/L(參考值26-174 U/L)，B超示甲狀腺彌漫性腫大，心電圖示竇性心動過速。癥見怕熱、多汗、心慌、手抖，納可，睡眠可，小便正常，大便每日3行不成形，舌質淡，苔薄白，脈弦。查體甲狀腺Ⅱ°腫大、質中，可隨吞咽上下移動，無壓痛，眼征(+)，指顫(+)，心率120次/min律齊，未聞及雜音。中醫診斷癭病,辨證屬肝郁脾虛證，西醫診斷Graves病。西藥處方：甲巰咪唑片 10 mg每日3次； 鹽酸普萘洛爾片 10 mg 每日3次；中藥：柴胡6 g，夏枯草、地黃、玄參、牡丹皮、白芍、麥冬、山藥、當歸、白扁豆、鉤藤(后下)各10 g，浮小麥、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30 g，甘草5 g，14劑每日2次。

2016年9月7日二診：主訴汗出減少，心慌較前緩解,其余無特殊。復查血常規正常，肝功能丙氨酸氨基轉移酶(ALT)91 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)41U/L(ALT、AST參考值均為8～45 U/L)，CK 486 U/L。原方去浮小麥、牡蠣、牡丹皮、麥冬，加虎杖、垂盆草、茵陳各10 g，服用2周。

2016年9月21日三診：主訴小腿肌肉偶有痙攣、心慌、手抖，多汗諸癥好轉，納食尚可，夜寐安，小便正常，大便不成形，每日3行，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查甲功、血常規正常，肝功能ALT 41U/L、AST 35U/L、CK 1387U/L。給予更換甲巰咪唑片為丙硫氧嘧啶片，每日100 mg。

2017年10月5日四診：訴小腿肌肉仍時有痙攣，大便不成形，每日2～3行，辨證屬肝郁脾虛證。復查甲功及血常規無異常，肝功能CK 1036U/L。給予中藥處方：太子參、麥冬、白術、茯苓、山藥、白扁豆、白芍各10 g，甘草5 g，7劑每日2次。

2017年10月19五診：無不適主訴，復查肝功能CK 88U/L。繼續服用上方鞏固療效。

按：根據患者臨床癥狀及檢驗，診斷明確，甲巰咪唑起始足量，給予甲巰咪唑片10 mg，每日3次，給予中藥疏肝健脾、滋陰斂汗。服藥2周后，患者自訴汗出減少，大便稍有不成形，而肝功能出現異常，故原方去浮小麥、龍骨、牡蠣及牡丹皮、麥冬等止汗斂汗之品，過用恐耗傷正氣，加虎杖、垂盆草、茵陳保肝降酶。服藥14劑后肝損好轉，甲功正常，但CK升高，同時患者出現小腿肌肉痙攣現象，考慮與甲巰咪唑片相關，故改甲巰咪唑為丙硫氧嘧啶,給予丙硫氧嘧啶片100 mg每日2次。2周后復查CK仍然升高，考慮患者CK增高為抗甲狀腺藥物所致。肌酸肌酶主要存在于心肌、肝臟、骨骼肌中，《素問·痿論篇》“脾主身之肌肉”，故辨證從脾而論，給予參苓白術散加減健脾益氣，服用2個月后CK正常。

案2：周某，女，30歲，2016年12月26日初診：主訴怕熱出汗、心慌手抖反復發作3年加重半年。患者3年前發現甲亢未正規治療，現已停藥半年余。近半年又感怕熱出汗，心慌手抖，平素喜煩易怒，至門診就診。查甲狀腺功能8項：TSH 0.006 uIU/ml，T3 >10 nmol/L，T4 283.5 nmol/L，FT3 44.12 pmol/L，FT4 >100 pmol/L，TRAb 39.53 IU/L，TGAb70.09 IU/ml，TPOAb >600 IU/ml；血常規未見異常，肝功能γ-谷氨酰基轉移酶(γ-GT)57U/L(參考值7-50U/L)，CK 104U/L；甲狀腺B超示甲狀腺彌漫性病變，心電圖示竇性心動過速。癥見患者怕熱，汗出較多，心慌手抖，大便次頻，每日3～4行不成形，小便正常，納食欠佳，夜寐安，舌質紅、苔薄、脈弦。查體示甲狀腺Ⅱ°腫大、質中、無壓痛、可隨吞咽上下移動，眼征(±)，指顫(+)，心率150次/min、律齊，未聞及雜音。中醫診斷癭病，辨證屬肝郁脾虛證，西醫診斷Graves病。處方： 甲巰咪唑片10 mg 每日3次，鹽酸普萘洛爾片10 mg 每日3次。中藥處方：柴胡6 g，白術、防風、陳皮、鉤藤(后下)、夏枯草、白芍、連翹、薏苡仁、虎杖、丹參、五味子各10 g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30 g，14劑水煎服，每日2次。

2017年1月9日二診：癥狀明顯改善，大便每日2行不成形。復查血常規未見異常，肝功能CK 153U/L，繼服以上處方2周。

2017年1月23日三診：訴大腿肌肉少許酸痛，大便仍未成形，每日2～3行，納食少，夜寐可，舌質紅，苔薄，脈弦，辨證屬肝郁脾虛證。復查甲功TSH 0.12 uIU/ml，FT3 4.24 pmol/L，FT4 6.36 pmol/L；血常規正常，肝功能CK 366U/L。給予減量甲巰咪唑片15 mg 1/早。中藥處方：太子參、白術、茯苓、山藥、白扁豆、陳皮、白芍、車前子(包煎)、澤瀉各10 g，薏苡仁30 g，甘草5 g，14劑水煎服，每日2次。

2017年2月6日四診：患者訴肌肉酸痛明顯緩解，大便成形，每日2行。復查甲功正常，肝功能CK 95 U/L，繼服上方2周。

按：此為1例典型的Graves病甲亢病案，甲巰咪唑為治療該病首選藥物，首劑每日30 mg。患者平素喜煩易怒，有腹瀉、便溏等癥狀，辨證屬癭病之肝郁脾虛證，治以疏肝健脾。二診時患者諸癥明顯改善，但CK仍處于正常高界。三診時復查CK高于正常值2倍，給予減半甲巰咪唑片用量，同時給予參苓白術散補益脾氣，考慮患者腹瀉依舊，給予車前子、澤瀉利小便實大便，白芍調和肝脾。復查CK正常，繼服2周鞏固療效。

2 討論

現代醫學對于抗甲狀腺藥物引起CK升高的報道少見，機理尚不完全明確。Hyeseon Kim[1]等報道了1例應用甲巰咪唑治療Graves病后血清CK水平增加的案例，推斷是由甲狀腺激素迅速下降，導致相對甲狀腺功能低下的狀態，可引起一過性的CK升高，采用減量抗甲狀腺藥物劑量及補充甲狀腺激素治療，可有效降低CK水平及減輕臨床癥狀。

中醫學認為，脾主身之肌肉，指全身的肌肉都需要脾胃所運化的水谷精微來營養[2]，肌肉才能發達、豐滿、健壯。《素問·陰陽應象大論篇》曰:“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉”，論述了全身肌肉功能的正常發揮與脾胃功能正常與否密切相關。

血清肌酸激酶主要存在于心肌、肝臟及骨骼肌中，與肌肉關系密切。故從脾論治抗甲狀腺藥物致Graves病患者CK異常，以健脾益氣為治則，應用參苓白術散加減。參苓白術散首載于《太平惠民和劑局方》，是治療脾虛泄瀉或肺虛咳喘的常用代表方。臨證去原方蓮子、薏苡仁、砂仁及桔梗等滲濕之品，加白芍改人參為太子參。參苓白術散重點界限于“虛”和“濕”，2例患者均無“濕”表現，故去掉原方滲濕之品以“補”為主。結合患者肝郁脾虛體質，改人參為太子參，取其輕補脾胃之氣；白術甘溫兼苦燥之性，甘溫補氣，苦燥健脾，合太子參益氣補脾功著；茯苓甘淡、健脾滲濕，與白術相伍，前者補中健脾、守而不走，后者滲濕助運、走而不守，二者相輔相成；山藥，《神農本草經》有云：“補中，益氣力，長肌肉。”白扁豆味輕氣薄，與補氣諸藥共用效佳；麥冬合太子參有滋陰益氣、生脈之益；白芍苦酸微寒，制肝以安脾；甘草甘溫益氣，加強全方補中益氣之功又調和諸藥。全方降低因抗甲狀腺藥物導致Graves病升高肌酸激酶的療效可觀。

隨著現代醫學的迅猛發展，作為現代中醫學人，要敢于求真求異，利用西醫各項檢測技術拓展傳統醫學四診范疇，將理化指標延伸為微觀的癥成為治療的靶點，這才是科學傳承中醫藥文化的正途[3]。