從“少腹里急”應用大黃?蟲丸論治前列腺炎?

王東珊，王權勝

(1. 廣西中醫藥大學，南寧 530001； 2. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院男性科，南寧 530023)

前列腺炎是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病[1]，而骨盆區域疼痛不適是前列腺炎患者就診的一組常見癥狀，目前前列腺炎(Ⅲ型)已成為泌尿外科/男科門診常見病之一[2]。中醫學根據慢性前列腺炎的臨床表現將其歸屬于“淋證”“精濁”“白淫”等范疇，臨床則表現為少腹里急和排尿異常。在本病的發病過程中，無論是濕熱、肝郁、寒凝還是腎虛,都易造成“血瘀”這一病理狀態。因此 “血瘀”是本病病機的關鍵和纏綿難愈的癥結所在[3-4]，病程纏綿難愈，耗傷正氣又可致“虛”。本文結合前列腺炎的病因病機，試從 “少腹里急”探討前列腺炎的論治。

1 “少腹里急”的病因

少腹是指以下腹部之總稱，包括小腹在內。少腹屬下焦，內居膀胱、胞官、大小腸諸腑[5]。“少腹里急”表現為下焦脹滿疼痛不適。《傷寒論》：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”《傷寒論》：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當革更滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目暝，兼衄，少腹滿，此為勞使之然。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。[6]”從所列《傷寒論》條文可看出，桃核承氣湯、抵當湯均為理血逐瘀湯劑，由此可推，少腹里急致病罪魁禍首為“瘀”。觀《金匱要略》條文可知“虛”亦可致少腹里急。由此可見，因“瘀”因“虛”都能導致“少腹里急”的出現。

2 “少腹里急”的病機

“上股內后廉，貫脊，屬腎，絡膀胱……肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”。肝腎二臟功能與少腹聯系者恒多，故并而論之。少腹諸證多與足太陽膀胱經、足厥陰肝經有關，涉及的男性疾病為前列腺、睪丸等疾患[5]。肝藏血，主疏泄、主筋，而前列腺為宗筋匯聚之所，肝經環繞陰器；腎藏精，主發育生殖，開竅于二陰。瘀血形成的依據有四，一是濕熱下注并入絡，氣滯血瘀。“足厥陰肝經循少腹、繞陰器”，肝經循行過前列腺，濕熱郁結與此，經絡阻滯不通，肝經則氣滯血瘀；二是病程綿長而致瘀。本病病程綿長，經脈長期阻滯不通而聚集成瘀；三是因虛致瘀。病久遷延不愈，濕熱時常耗傷正氣。《血證論·吐血》云：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐，氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。[7]”脾腎氣虛，則推動無力，亦可致血瘀；四是古語有云“不通則痛”。而前列腺炎的臨床癥狀表現為腰骶疼痛，少腹、陰囊、會陰部脹痛，此為氣滯血瘀不通則痛的典型表現。

3 大黃?蟲丸剖析

大黃?蟲丸出自漢代醫家張仲景的《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃?蟲丸主之。[6]”《素問·宣明五氣論篇》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”“七傷”即《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第18條：“食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡榮衛氣傷。”五勞七傷皆可導致人體虛損，虛損日久經絡營衛俱虛，進而血脈凝滯、瘀血內停。此瘀血又與一般的瘀血不同，稱為“干血”。所謂干即有燥結、干結之意，其形成原因，一則由于營衛空虛，濡潤不足；二則由于瘀阻化熱，局部燥化；三則由于瘀留日久，病情深痼。故該病的病理演變過程表現順序為：五勞虛極→經絡營衛俱虛→血脈凝滯→瘀阻日久→干血。該病雖為久虛致瘀，但由于瘀血阻滯、新血不生，亦可導致瘀久致勞，形成相互影響的惡性循環。

骨盆區域疼痛不適的前列腺炎(Ⅲ型前列腺炎)虛實夾雜，方中大黃、?蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆化瘀通絡，地黃、白芍養血補虛，杏仁、桃仁潤燥，黃芩清熱，甘草、白蜜益氣和中，諸藥配伍達到尤在涇所言：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”之效。本病雖表現出身體虛損諸癥，然而唐容川曰：“舊血不去，則新血斷不能生。”故本方雖為攻補兼施，而實以祛瘀為主，其扶正之法又有待干血去后另圖他方。“大實有羸狀”，若虛損諸癥是瘀血內阻，營衛不通、機體失養的外在表現，而本方則尤為對病之要方體現了治病求本的精神。

4 典型病案

金某，男，32歲，已婚，2017年9月12日初診：主訴少腹隱痛不適，陰囊及大腿內側疼痛反復發作約2年，加重3 d。自訴婚前有手淫習慣，婚后時常忍精延泄，近2年來自覺少腹隱痛，陰囊及大腿內側不適，乏力明顯，在外西醫院確診為慢性前列腺炎，具體服藥不詳，癥狀緩解不明顯。近3 d來自覺癥狀加重，少腹、陰囊、大腿內側痛感加強，尿頻、尿急，夜尿4次尿不盡，前來就診。現少腹痛，腰酸痛，腹墜脹，會陰滯脹不舒，乏力感明顯，性生活欲望不強，食欲可，大小便正常，夜寐差。查體示睪丸16 ml，左側精索靜脈曲張迂曲顯露呈團狀，陰囊、大腿皮膚干燥，舌暗紅苔少脈細澀。前列腺液檢查白細胞(++)，卵磷脂小體少許，尿常規示白細胞少許，前列腺液細菌培養示混合菌生長。泌尿系統超聲檢查雙側睪丸、附睪未見異常，左側精索靜脈曲張(最大直徑0.30 cm)，右側精索靜脈未見異常，前列腺未見異常。西醫診斷慢性前列腺炎，左側精索靜脈曲張，中醫診斷精濁(腎虛血瘀證)。給予大黃?蟲丸：熟大黃10 g，土鱉蟲6 g，桃仁10 g，水蛭3 g，黃芩6 g，杏仁10 g，熟地15 g，白芍10 g，甘草6 g。采用單味中藥配方顆粒(免煎中藥，由江蘇省江陰市天江藥業有限公司生產)14劑，每日1劑，開水沖服，分早晚2次服用。2017年9月30日復診：前列腺液檢查示白細胞正常，卵磷脂小體(+++)，尿常規正常，自覺少腹、陰囊及大腿內側不適緩解明顯，乏力感消失，性生活和諧，二便正常，夜寐可。

按：患者為慢性前列腺炎反復不愈，少腹、大腿內側疼痛，會陰滯脹不舒，舌暗紅苔少，脈細澀為瘀熱在里不解所致，腰酸痛、性欲減退、排尿異常等均為腎虛不固的表現，加之患者有輕度的精索靜脈曲張，血瘀癥狀更甚。本病腎虛血瘀的病機診斷明確，患者多次治療效果不明顯，概本病遷延日久，瘀熱癥結在里，以輕劑投之弗效，故給予大黃?蟲丸治以活血逐瘀、滋陰通絡，組方取其寓攻以補、緩中補虛的治療思想，是為正治。

5 結語

前列腺局部循環障礙，脈絡的瘀阻是前列腺炎纏綿難愈的病理之一，而病情纏綿、久耗正氣則表現虛態。前列腺炎中醫臨床表現主要為“少腹里急”，故可從“瘀”“虛”論治。中藥成分復雜，具有多途徑、多環節、多靶點作用的特點，在中醫理論指導下，辨證施治能起到全面綜合的治療效果[8]。大黃?蟲丸源自《金匱要略》，全方藥物組成有活血破瘀生新、緩中補虛的功效，方中大黃、?蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆化瘀通絡；地黃、白芍滋陰養血；杏仁、桃仁潤腸逐瘀；黃芩清上焦虛熱；甘草、白蜜益氣和中。諸藥配伍達到尤在涇所言：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”之效。 故前列腺炎可給予活血破瘀生新、緩中補虛的大黃?蟲丸。