從中醫整體觀談更年期高血壓從肝論治?

董 霞，袁文君，趙怡迪，鄭明福，高 珊，楊衍濤

(蘭州市第一人民醫院，蘭州 730030)

中醫整體觀認為，人是一個有機的整體，既強調人自身內部環境的統一性，又注重人與自然環境、社會環境的關系，它貫穿于中醫對疾病的認識、辨證、診法和治療等各個方面。現代醫學提出高血壓是“一種由遺傳因素和環境條件相互作用而引起的復雜的人類多基因疾病”[1]，認為遺傳因素、生活方式、精神因素和內分泌失調等均與高血壓的發病相關聯，與中醫整體觀理論相契合。

中醫理論認為，“諸風掉眩，皆屬于肝”“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦令人頭痛”“肝氣應腦”，認為眩暈、頭痛等病機均與肝相關。《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》云：“婦人天癸既行，皆從厥陰論之”，肝在調節女子生理機能方面的作用是極為重要的。女子一生經歷經、胎、產、乳，“以血為本”，然而血海滿盈、血脈暢通必須要依賴肝“藏血”及“主疏泄”的生理功能，故女子“以肝為先天”?？梢?，在女性更年期高血壓疾病中，不論是病理還是生理方面都與肝的功能密切相關。本文擬從中醫整體觀角度，從肝與自然環境、人體內環境及心理社會環境的聯系，探討肝對女性更年期高血壓病的影響。

1 天人相應——與自然環境的關系

1.1 五臟應時受五運六氣、節氣時令的影響

早在《素問·寶命全形論篇》中就提出“人以天地之氣生，四時之法成”，天時氣候變化規律及其變化會對生物的生理病理產生影響?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩唬骸柏赎幩咎?，風氣下臨……云霧搖動，目轉耳鳴。”《證治準繩》云：“有謂厥陰司天，客勝，耳鳴掉眩。厥陰之勝者亦然……又謂發生之紀，與歲木運太過，皆掉眩巔疾，善怒。[2]”從客氣司天六氣角度看，高血壓病住院人數比值在陽明燥金司天、厥陰風木司天、太陽寒水司天時較高[3]。從胚胎期的運氣稟賦來看，女性高血壓易患人群胚胎期主運主氣稟賦多為秋冬之氣，歲運稟賦多為五行相克，客氣稟賦以水火同盛多見，稟賦五行相克之運氣，或金木，或水火、或土木，或土金過勝而木來復。運氣稟賦的偏頗是疾病易患體質的成因，也是疾病之根本內因，原發性高血壓源于運氣稟賦的陰抑陽爭木郁，即金木相爭、水火相爭、土郁木爭[4]。從發病季節性看，肝應春令?！端貑枴ぴ\要經終論篇》云：“正月二月，天氣始方，地氣始發，人氣在肝。”現代流行病學調查研究也表明，高血壓病中醫證型分布有一定的規律性，肝火亢盛證與春季呈正相關，與夏季呈負相關[5]。結合五臟對應的“時象”進行“因時治療”也是天人相應的一種體現?！鹅`樞·順氣一日分為四時》指出：“五臟之氣分旺于不同時辰，寅卯配肝?！睆囊蝗铡案螒俊眮砜?，在肝木所主之卯時(7∶00)和腎水所主之亥時(21∶00)，給肝陽上亢型高血壓患者用藥，使肝主時用藥抑制本臟，則肝氣得抑，腎主時用藥滋養肝體，使肝體得養，肝氣條達則血壓平穩，眩暈自止[6]。中醫理論中的時間屬性涉及到歲運、季節、節氣、十二時辰等，正如《素問·四氣調神大論篇》所說：“陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起”。從順應自然界陰陽消長變化、遵循人體的周期性變化規律的角度看待疾病，可以拓寬認識、預防和治療疾病的思路。

1.2 地土方宜——受地域影響

地理環境因素也是更年期高血壓發病的重要因素之一。因南北不同，地域飲食習慣、氣候、生活方式的不同，高血壓中醫證型存在明顯差異。韋慶豐等研究表明，南方高血壓病患者飲酒、吸煙較多且喜吃葷食，中醫證型以肝火亢盛多見；北方高血壓患者飲酒、吸煙較少，喜吃素食，口味偏淡，故中醫證型以陰虛陽亢證型多見[7]。林雪等認為，該病在西北新疆地區是由于地域干旱、燥邪為主的自然環境因素引發的地域性綜合病證。外燥為其主要證候；女子屬陰，又屢傷于血，處于“陰常不足”之狀，且“五十歲，肝氣始衰”，肝腎不足、水失涵木造成的肝腎精血不足證、心腎陰虛證和沖任血虛證均為內燥證候，更年期高血壓以“虛燥”多見[8]。郭蔚等研究表明，上海地區漢族女性更年期高血壓病中醫證候類型主要是是肝腎陰虛、肝陽上亢證，而新疆維吾爾族女性更年期高血壓病人最常見的證候類型是肝陽上亢和痰濕壅盛證，且兩地患者在年齡、TC、TG、HDL-C水平、超重或肥胖等危險因素方面均有明顯差異[9]。

2 五臟一體——與人體內環境的關系

五臟之間在生理上相互聯系、相互制約，在病理上相互影響、相互傳變。雖然根據《內經》中提到“諸風掉眩，皆屬于肝”，但該病的病位主要責之于肝，然而《知醫必辨·論肝氣》中提到：“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟。[10]”《王樂亭指要·肝風》中也指出：“蓋肝性急，全賴腎水以涵之，肺金以平之，中土以培之，血液以濡之。一有所失，則剛動之質，失其柔和之體，無以制伏風陽，繞動不息，所謂大風卒來莫御矣。[11]”可見肝與其他臟腑的生克制化關系，是其本身陰陽失調、虛實轉化的病理基礎。

2.1 腎水不足，木失水涵

《靈樞·衛氣》云：“上虛則眩?！薄缎ＷD人良方·婦人虛風頭目眩暈方論》[12]則認為婦人虛風頭目眩暈病機是“下虛者腎虛也，故腎厥則頭痛；上虛者肝虛也，故肝虛則暈”。肝腎同司下焦，乙癸同源，精血互生，若水不涵木，肝臟失于濡養，肝腎陰虛不能制約肝陽，肝氣逆亂而無制約，陰虛陽亢。正如經云：“腎虛則高搖，髓海不足則腦轉耳鳴?！?/p>

2.2 肺氣之虧，金不制木

金克木，肺氣清肅，可以抑制肝陽上亢，若肺降不及導致其所勝之臟出現反克，則肝木過散、肝陽上亢?！鹅`素節注類編·運氣國呆略緣起》言：“凡人金衰不能制木，則因木旺而扇動，且木又生火，火亦屬陽而主動，風火相搏，風為火逼則風烈，火為風扇則火逸，頭目因為旋轉而眩暈，此則眩暈之本也?！?/p>

2.3 脾土不足，肝木乘之

肝病必犯土，是侮其所勝也?！帮L木過動，必犯中土脾臟受戕”?！蹲C治歌訣眩暈》云：“風陽上冒，昏仆無端，有中虛亦有下虛，或夾火而或夾痰……痰多者理陽明而始安。中虛兼用人參，《外臺》茯苓為合；下虛必從肝治，潛陽鎮攝宜參。乃若除痰須與健中，息風可以緩暈。[13]”《醫學衷中參西錄·論肝病治法》中也指出：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理……所謂調其中氣者，即升脾降胃之謂也。所謂使之和平者，即升脾降胃而肝氣自和平也。[14]”

2.4 風木扇動心陽

女子以血為本，肝主藏血，心主血，肝不藏血則心無所主。婦女絕經前后天癸漸絕，氣血皆虧，若心肝陰血虧虛，陽氣無所依附則發眩暈、頭痛、健忘失眠等癥。正如《仁齋直指方論·眩運》論：“吐衄漏崩，肝家不能收攝營氣，使諸血失道妄行，此眩運之生于血虛也”[15]；若心肝火旺，《癥因脈治·內傷眩暈》論：“風陽內擾，則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動躍”“惱怒傷肝，肝火內動，而煎熬血室，此陰血內耗，血海干枯，而為眩暈者也”[16]。

3 形神合一——與心理、社會因素的關系

人是“形”與“神”的統一體，“形神俱備，乃為全體”“精神內守，病安從來”。中醫非常重視心理因素對疾病的影響，“形神合一”就是對生理與心理統一性的概括。心理因素與生存環境、工作方式、生活節奏等密不可分，因此人體形神合一的整體觀體現了人-心理-社會之間的關系?！秼D人大全良方·眾疾門》云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒、憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。[17]”流行病學調查及研究表明，情志病證患者女性占絕大部分，中醫證型以肝系證候最多(91.5%)，損傷臟腑定位以肝(94%)為主，肝系疾病排在前面的是中風病、眩暈病、脅痛病等[18-19]。圍絕經期女性身體、心理和社會作用發生重大改變，經歷了如生育終止、生理功能衰退、社會作用減小、體型變化等，是一生中的重要轉折點。肝主疏泄，調暢情志?！端貑枴び駲C真臟論篇》云：“太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾。”就眩暈與情志的關系而言，《奇效良方·眩暈門》言：“婦人性多偏怒……怒則致傷肝木，木動生風，令人頭目旋暈，皆由此哉。[20]”《仁齋直指方論》曰：“喜怒哀樂，悲恐憂思，郁而生痰，隨氣上厥，此七情攻虛而眩運也。[15]”《嚴氏濟生方·眩暈門》云：“七情所感，遂使臟氣不平，郁而生涎，結而為飲，隨氣上逆，令人眩暈。[21]”反之，若情緒平穩、心境輕松愉悅，則肝氣條達、氣血通暢，有利于維持機體正常的生理機能。研究表明，從中醫“以情勝情”和“借情”的心理干預理念，通過“喜”的情志可以減輕或消除患者憂愁、焦慮、緊張、煩躁等不良情緒，舒緩更年期高血壓患者的情緒，改善睡眠質量，降低血壓變異性[22]。

綜上所述，從中醫整體觀出發，重視生物節律、自然環境、臟腑和諧及心理社會因素對更年期高血壓疾病的影響，能有助于更好地把握更年期高血壓以肝為中心的病機本質，在治療上達到提綱挈領、直中病機，使人體維持氣血流暢、陰陽平衡、精神和諧，有助于提高臨床療效。