從“伏陽”論治化療后消化道反應?

蘇 化，李世杰，熊紹權，聶 丹，杜 娟，唐 瑞

(1.成都中醫藥大學，成都 611137；2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075)

中醫藥在惡性腫瘤放化療后的維持治療、減癥、減毒、增效等方面發揮著重要作用[1]。筆者臨床觀察發現，腫瘤患者接受化療后，其消化道不良反應以口干、納差、惡心、嘔吐多見，常兼疲乏、多汗、煩熱等，其證候偏于脾胃損傷、中陽式微并有虛實夾雜的特點。結合清代醫家張秉成臨證提出的“伏陽”思想，筆者認為，化療可郁遏中焦陽氣，致“中焦伏陽”為患，為化療后消化道反應的核心病機。

1 伏陽致病，陽氣不升，伏陽化火

伏陽初見于《素問·本病論篇》云：“民病伏陽在內，煩熱生中，心神驚駭，寒熱間爭。以久成郁，即暴熱乃生，赤風氣腫翳，化成郁癘，乃化作伏熱內煩，痹而生厥，甚則血溢”，是論伏陽化熱，陽氣溫煦、推動功能失常，又致寒厥。清·張秉成在《成方便讀》中云：“郁則必熱，所謂痞堅之處，必有伏陽”[2]，提出臨證需顧及痰瘀等遏阻陽氣、陽郁化熱，辨治應佐清火解郁之劑。可見，伏陽狀態下陽氣升發受遏，郁而化熱，同時其生理功能受損是為伏陽致病的基本特征。

2 中焦伏陽，玄府密閉

2.1 中陽溫運，氣血輸布

陽氣以升發為常態，推行氣血、滲灌氣液、榮養周身。脾胃為水谷之海，氣機升降之樞軸，中焦陽氣在運化水谷以滋養后天、推動氣血滲灌方面發揮重要作用。《成方便讀》云：“人身中真陽之氣，雖藏于兩腎之中，然自有生以來，莫不藉脾胃以為充長……若脾胃一虛，則陽氣生化之源衰少，且所以為之敷布而運行者，亦失其權，于是陽氣下陷，衛氣不固。”

2.2 中焦伏陽，玄府氣液滲灌失司

“氣液”包括精、氣、血、津液等，是榮養機體、維持功能的精微物質。“玄府”“絡脈”為氣液輸布通道，是“氣液宣通”的微觀結構基礎。生理狀態下，陽氣主導、推動氣液輸送絡脈、滲灌玄府[3-4]。化療患者中焦伏陽，陽氣乏源而衰微、升發障礙，可致氣液“閉塞而不通暢”，由此介導機體病變。如《素問玄機原病式》云：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛、精神，不能升降出入故也。”

3 氣液滲灌失司，介導伏陽諸證

3.1 津失輸布，釀生痰濕

化療后中陽郁遏，一方面津液上承有賴陽氣充盛，亦依賴于陽氣升發循常態。《溫熱經緯》所謂：“陽虛而寒者，無津液上升”“陽氣升則津液化，而得上輸下步也”。中焦伏陽，陽氣升發、推動失司，津液失于上承，口腔失于濡潤，故見口干。另一方面水谷運化依賴陽氣充盛，火旺土燥方能運化。中焦伏陽，既是水谷不能化生精微，而成水濕泛溢，借水道充斥上下的致病基礎，且伏陽可化火熱為害。《陰證略例·仲景陰證論例》云：“若沖氣前(音“煎”，義“欠”)通者，小便赤，大便赤黃，與熱相搏，因熱作使，游于經絡，出入臟腑，熱氣所遏，則為癰膿。”意即陰陽失于沖和，陽熱游弋經絡臟腑為患[5]。火熱施于水濕，煉液成痰。《成方便讀》云：“痰之本，水也，濕也。得氣與火，則結而為痰。”中焦陽氣郁遏，痰濕留滯，以致納差甚則腹滿；中焦氣機被遏失于升降，導致惡心嘔吐且吐出物多含清涎。

3.2 里虛外寒，血瘀為患

水谷精微奉心化赤，營血受陽氣溫煦、推動而運行周身，滲灌玄府。中焦伏陽，一方面如前所述，人體真陽之氣借中焦脾胃以為充養，伏陽為害，脾胃功能紊亂直接導致機體陽氣失于常態，介導血行欠通、滲灌失司。《成方便讀》云：“若血中之氣一滯，則血亦不流，為痛、為疝、為癥瘕，諸病均由來矣”；另一方面陽氣下陷，衛外不固。《陰證略例·仲景陰證論例》云：“若陰氣前通者，陽氣厥微，陰無所使，客氣內入。”外來寒邪施于營血，則血行不利而為瘀。《成方便讀》云：“凡人身之血，皆賴脾臟以為主持，方能統御一身，周行百脈。若脾土一虛，即失其統御之權，于是……得寒則凝澀。”血瘀是化療患者常見的證候，望診舌色可呈青紫或紫黑，舌下絡脈紫黑而怒張。

3.3 伏陽化火，擾及心神

中焦伏陽，清陽不升，其人精神不佳、乏力疲困。伏陽化火，擾動心神，其人煩悶燥熱。故臨床多見腫瘤患者化療后精神倦怠之余，反而焦慮煩躁以致睡眠障礙，煩悶燥熱以致多語多動、惶惶終日、陽虛不攝、虛火擾動以致乏力多汗。需要注意的是，此類憂思惱怒、煩悶焦躁也與腫瘤病情的進展相關，從而影響預后。《靈樞·百病始生》所謂：“內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

4 伏陽與腫瘤進展的聯系

如前所述，中焦伏陽可致痰濕、瘀血為患。伏陽狀態下陽氣衛外失司，寒邪易湊。寒邪可介導無形之邪稽留成實。《成方便讀》所云：“凡積之所成，無不皆由寒滯而來。”寒邪、痰濕相湊，“夫寒為無形之邪，溫之自去，若挾身中有形之痰濕，互結不散，則為實矣”(《成方便讀》)。寒邪、瘀血相湊互結成實。《神農本草經疏》所謂：“癥堅積聚血瘕，皆血分虛寒，凝而不行所成。”中焦伏陽，內外合邪，積聚成實。故《成方便讀》云：“人之臟腑經絡，氣血通暢流行，纖毫不滯，一有停阻，則無形之邪挾有形之痰血飲食，互相搏結，稽留不去，如是則氣道不利，日以滋盛，則為積為聚，為癥為瘕，種種諸證，所由來也。然考其停阻之由，皆由脾虛不能運化所致。”目前針對腫瘤病因雖無統一的學術觀點，但“滯而不通”是其公認的與惡性腫瘤發生、發展、轉移等密切相關的致病環節。

5 伏陽論治

成都中醫藥大學附屬醫院腫瘤科李世杰臨床善用甘草瀉心湯加味論治腫瘤化療后“伏陽”一證，認為論治核心在于理氣，包含益火之源、升陽導滯、清火解郁。伏陽一證，《陰證略例》云：“用熱藥則陰邪隔絕，反生客熱；用寒藥則陽氣銷鑠，愈益毒氣。”甘草瀉心湯寒熱并用，補益、消導、清火三法并行。一方面人參、干姜、大棗配合黃連、半夏補虛兼以消導。前已述及，脾虛可致“為積為聚，為癥為瘕”，其治“于消導之劑，每每與補藥并行，以正氣不旺，邪滯終不得去”(《成方便讀》)。干姜益火之源，黃連、半夏瀉濁而理氣，人參、大棗補氣升陽，共同引導陽氣升發、布達，推動氣液滲灌。一則祛其痰濕。《成方便讀》所謂：“氣順則一身津液亦隨氣而順，自無痰患”；二則行其血滯，因“血因氣行，氣為血帥”。另一方面，方中用芩連補益、消導不離清火解郁，否則伏陽化火未除再填溫補之劑，反成實實之弊。故《陰證略例》論治“伏陽一證”：“必須消陰導火之劑，使火出水平，上下升降。”《成方便讀》論治伏陽，必佐清火解郁之劑[3]。

原方李世杰不減藥味，僅根據患者癥情斟酌劑量。另視患者癥情變化而加味，如血瘀佐以桃仁、紅花助氣行血；中氣郁結以紫蘇葉宣散；伏陽化火以竹茹清降；滿悶憂思以柴胡疏木；表里俱虛以桂枝通陽；下焦濕熱以馬齒莧清化等。

6 結語

本文基于“伏陽”學說，闡發了中焦伏陽、內生痰濕、瘀血，外則陰邪湊之，內外合邪以致腫瘤患者化療后消化道不良反應的核心病機，強調臨床辨治應補虛、消導、清火解郁并施，以甘草瀉心湯為基礎方，辨證施治、隨癥加減是臨證值得參考的方案。