基于針刺影響心率變異性談督脈經針刺治療胃食管反流病(GERD)?

駱政杰，周夢圓，胡軒銘，陳朝明△

(1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學第三附屬醫院，南京 210001)

心率變異性(HRV)作為評估自主神經系統(ANS)功能的無創性指標，近年來已應用于心血管、精神障礙、消化系統等疾病的基礎及臨床研究，已然發展成為科研的熱門問題。本文主要探討督脈經陽性反應點針刺與胃食管反流病(GERD)患者心率變異性的關系，了解HRV評估GERD患者病情的依據及意義。

1 針刺、心率變異性及自主神經聯系

Thayer J F等[1]認為，植物神經功能紊亂、交感神經的異常興奮及副交感神經的機能減退與諸多疾病相關，自主神經功能失調可能是加速多種疾病發生發展或死亡的共同原因。而隨著科學技術的日益進步，心率變異性作為評價自主神經功能最實用的非侵入性方法，已被廣泛應用于針刺效應的分析當中[2-4]。伴隨著自主神經系統在不同系統疾病中的影響和作用，這種無創評估技術逐漸被重視起來。

近年來，針刺調理自主神經功能在科研、臨床中得到廣泛運用。Lee N R等[5]比較了在相同條件下手法針刺、激光針刺、電磁刺激心俞穴對健康者心率變異性影響，發現使用手動針刺和電磁刺激能夠激活副交感神經系統，然而激光刺激該穴激活了交感神經系統。在心血管疾病方面，針刺調節自主神經功能可能是通過調節平均心率使HF值提升、LF及LF/HF值下降等[6]。樊海龍等[7]研究發現，針刺可使慢性穩定性心絞痛患者的HRV升高，使整個心臟自主神經系統張力得到改善。羅麗平[8]認為，針刺可使迷走神經活躍、心率降低、心率變異性升高，并認為心臟自主神經調節形式會隨針刺操作及時間段變化而變化。在精神類疾病方面，如焦慮患者的自主神經功能異常，多與交感神經和副交感神經功能水平失衡相關。針刺調節焦慮患者HRV亦是基于平衡交感神經和副交感神經的功能來調節心率變異性，進而降低焦慮障礙患者的心率與管理情緒[9]。在消化系統方面，周呂等[10]發現電針胃經穴位是通過影響膽堿能神經和交感神經而調節胃腸的MMC(移行性復合運動)，同時對改善胃竇、十二指腸與近端空腸的MMC收縮功能具有顯著作用。隨著針刺在各系統疾病中的廣泛應用及針刺調節自主神經的研究進展，心率變異性作為針刺效應的評價指標越來越受到學者的重視。

2 GERD癥狀與自主神經、心率變異性聯系

2.1 GERD癥狀與自主神經的聯系

GERD患者存在胸悶、胸痛、灼熱、反酸的癥狀，或伴有焦慮或抑郁的食管外癥狀，主要表現為副交感神經功能損害的自主神經功能障礙[11]。目前已被證實，引起GERD胃酸反流癥狀的因素中，有滑動型食管裂孔疝、食管下括約肌壓力低、短暫性下食管括約肌松弛、酸袋、肥胖、食管胃交界的擴張性增加、食管廓清時間延長和胃排空延遲等[12]。引起反流的原因雖然眾多，但GERD起病過程中都伴有不同程度的自主神經功能異常。研究表明，GERD患者反流的發病機制涉及PAR2受體的激活，進而促使IL-8的分泌及炎性細胞向組織浸潤，細胞間隙擴張，反流物刺激食管黏膜深層的敏感神經而引起燒心、疼痛的感覺[13]。有學者認為，自主神經作為減輕中樞痛覺、調節慢性內臟疼痛的樞紐，對減輕胃-食管疾病產生的疼痛和異常感覺發揮著重要作用[14-15]。近年來研究發現，自主神經紊亂的程度與反流癥狀呈正相關，自主神經功能紊亂導致GERD患者食管或胃蠕動異常，造成食管下括約肌松弛或賁門失弛緩癥，致使食管清除能力下降和胃排空延遲，這必然影響GERD患者上消化道食管處的有效收縮率及其對飲食物傳導速度[16-17]。因此，為減輕GERD的癥狀，就必須改善自主神經的受累狀況，調節ANS的功能，減輕炎癥因子引起的灼熱、疼痛、胸前異常感覺等癥狀，增強食管體部在防御胃食管反流中的清除能力及胃的排空功能。研究發現，精神心理因素對GERD發病、進展亦具有不容忽視的作用[18-20]。GERD 患者因自主神經功能障礙產生的消化道外表現主要為記憶力減退、睡眠障礙、肢體無力等，易于使病者神經心理上產生負性波動[21]。

2.2 心率變異性可作為GERD癥狀評價指標

目前研究發現，副交感神經與交感神經的功能紊亂是導致胃食管反流患者自主神經病變的重要原因。Dobrek L等[22]通過評估GERD患者24 h心率變異性的節律變化，間接地揭示了自主神經功能紊亂與GERD癥狀密切相關。并通過檢測20例NERD患者、20例反流性食管炎患者與20例健康對照者的食管括約肌壓力值、24 h動態pH值、心率變異性和深呼吸試驗，將2組患者的LF、HF值與對照組比較，發現副交感神經功能障礙是導致GERD患者反流病理機制的主要因素[23]。Lee Y C等[24]通過測定自主活動休息5 min后的心率變異和心率變異性相關評估指標，包括時域參數和頻域參數，結果顯示GERD患者的自主神經張力顯著下降。HRV的各項參數，可準確反映GERD患者自主神經功能水平的高低變化，以及因自主神經功能異常產生的一系列癥狀，因此，HRV可作為評價GERD患者癥狀的可靠指標。

3 督脈經導氣針刺法調節GERD患者自主神經及心率變異性

3.1 督脈經導氣針刺法與自主神經的聯系

督脈經導氣針刺法是南京市中醫院針灸科近年來在臨床治療消化及精神系統疾病時總結出的一套針法，最初用于功能性便秘和抑郁癥的治療，在實踐過程中逐漸發現，許多慢性功能性消化系統疾病都與大腦中樞(CNS)情志、自主神經系統(ANS)和腸自主神經系統(ENS)的調節紊亂有關[25]。從現代解剖學認識[26]，分布到胃腸道的交感神經節前神經元胞體位于T5-L2節段脊髓灰質側角的中間外側柱，神經元的軸突經前根發出，穿過白交通支到達交感干并通過椎旁節構成內臟大小神經、腸系膜神經、腰內臟神經等，終止于腹腔神經節和主動脈腎節、腸系膜上神經節等。節前纖維在此交換神經元，發出節后纖維構成腹腔叢及各副叢，由叢發出分支分布到腸胃；分布到胃腸道的副交感節前纖維起自迷走神經背核，隨迷走神經至胃腸的壁內神經節交換神經元，節后纖維分布于結腸左曲以上的胃腸壁平滑肌和腺體。因此，通過針刺督脈經穴及其陽性反應點調節ANS，平衡交感神經、副交感神經的功能是治療胃腸功能紊亂性疾病最直接、有效的途徑。

《靈樞·經脈》云：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂。”督脈總督諸陽，為全身陽氣最充盛的經脈，而背又屬陽，是陽氣上下出入的重要場所，循行于背部的督脈貫通上下，是全身陽氣運行的重要通道，且督脈與膀胱經第一第二側線共同組成背俞功能帶[27]，通過在這一區域內針刺對周身陽氣有良好的調節作用。從西醫解剖看來，人體各臟器都通過神經、肌肉、血管與脊柱關聯，督脈經穴、夾脊穴、背俞穴的分布規律與脊神經節段性分布特征大體吻合[28]，故針刺脊柱各節段的腧穴可以調節其對應位置臟器的ANS，這也在一定程度上揭示了督脈經針刺與ANS的關系。

3.2 心率變異性反映督脈經導氣針刺法療效的可行性

督脈經導氣針刺法在我科運用于胃食管反流病技術較為成熟[29-33]。治療時，取穴以督脈經陽性反應點(多分布在T5-T7，至陽、靈臺、神道穴明顯壓痛多見)、大椎、百會。研究針刺督脈經穴對心率變異性的調節作用已有多年。范萍[34]觀察42例原發性高血壓患者，其中觀察組21例電針治療，對照組21例單純針刺治療，比較2組治療前中后 HRV 指標的改變，發現電針與針刺靈臺、神道穴均能使病人的LF、LF/HF 數值顯著下降，并使 HF 指標有所上升，表明電針、針刺靈臺、神道穴具有降低交感神經活性、調節自主神經均衡性的作用，但2組比較差異無統計學意義。鄒天雨等[35]監測33名抑郁癥志愿者針刺百會穴之后在不同時段心率變異性的數值變化，結果表明，取針之后TP、HF的指標比針刺前、中升高，LF、LF/HF在各個時段比較無明顯變化。針刺督脈經穴可影響心率變異性，并有效改善自主神經失衡的狀態。因此，我們推測督脈經導氣針刺法主要是通過對神經后支的刺激，通過交感神經及副交感神經對緊張性的調節，而調整心臟活動進而影響心率變異性。

4 討論

HRV的研究自有文獻記載至今已歷經近40載，從最初的心血管系統疾病的監測到如今多個系統疾病的應用，測定HRV已成為一種應用廣泛、簡單有效、無創性且建立在竇房結水平上的評估方法。由于心血管和食管有十分相似的神經支配系統，目前尚無評估胃腸道自主神經功能特異的技術，故用心血管自主神經功能評定方法替代[16]。通過測定GERD患者的時域參數及頻域參數，評估ANS功能，有效反映GERD患者ANS的活性及平衡協調狀態。同時，HRV具有局限性，HRV指標在監測時信號不穩定，稍有生理、心理干預則產生的變異較大，因此在監測指標時患者務必處于靜息狀態下。其次，其監測指標為全身自主神經系統，不能靶向監測消化系統的交感神經及迷走神經，也不能直接反映與消化系統相關的自主神經功能，故HRV監測GERD患者自主神經功能時不具有特異性。

督脈經導氣針刺法通過檢查GERD患者督脈背段，尤其在神道、靈臺及至陽穴處，常有壓痛明顯的陽性反應點，并發現針刺督脈背部陽性壓痛點治療GERD有明顯的臨床療效。中醫認為，督脈為“陽脈之海”[36]，總司諸陽，與全身各臟腑組織密切相關。高璐佼等[37]認為，T3-T9段聯系胸腹腔內心、肺、脾胃臟腑，針刺這段區域可激發督脈經氣、舒經通絡、通調氣血、平衡陰陽，可有效治療精神心理、呼吸、消化及循環系統的病證，從整體觀念出發綜合治療GERD。

督脈經導氣針刺法，是近年來通過臨床實踐及實驗證實，治療GERD行之有效的操作方法。但目前研究督脈經穴與心率變異性相關性的文獻較少，后期我們可加強這方面的研究。一是觀察督脈經陽性反應點對GERD患者心率變異性的具體影響，二是觀察督脈經陽性反應點針刺對比西藥調節GERD患者心率變異性的差異性，三是研究督脈經陽性反應點與常規經穴對GERD患者心率變異性的影響，四是點穴、針刺、埋線、艾灸等不同刺激方法對GERD患者心率變異性影響的差異性，五是研究督脈經陽性反應點調節GERD患者心率變異性的生物學機制。通過以上研究后可以明確督脈經導氣針刺法影響GERD患者自主神經系統的生物學效應，為臨床治療GERD提供新的理論依據。