基于 “陽(yáng)化氣，陰成形”理論探討陰疽類疾病的中醫(yī)證治?

范洪橋，周 亮，劉麗芳，熊家青，吳 芳

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科,長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，長(zhǎng)沙 410208)

陰疽類疾病是以虛寒證為主的外科陰性瘡瘍疾病的總稱，病因主要為陽(yáng)虛或者氣血不足，復(fù)加情志內(nèi)傷或外感六淫或飲食不節(jié)等，主要病機(jī)則為寒痰凝結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血瘀滯。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”理論高度概括了陰陽(yáng)之間的相互關(guān)系。陰疽類疾病的形成也正是素體陽(yáng)氣虧虛或陽(yáng)氣受損而陰聚成形，是“陽(yáng)化氣”與“陰成形”功能失調(diào)的結(jié)果。本文試以“陽(yáng)化氣，陰成形”思想為指導(dǎo)，探析陰疽類疾病的發(fā)病機(jī)理與臨床治療。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”是人體生命活動(dòng)功能表現(xiàn)

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，氣運(yùn)行不息，推動(dòng)和維持人體內(nèi)的新陳代謝，維系著人體的生命進(jìn)程。《春秋繁露·五行相生》[1]曰：“天地之氣，合二為一，分為陰陽(yáng)”，說(shuō)明“氣”分為既對(duì)立制約又互根互用的陰陽(yáng)兩個(gè)方面。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》[2]云：“故積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形。”對(duì)于“陽(yáng)化氣，陰成形”，張介賓注釋到:“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形。”也就是說(shuō)，“陽(yáng)化氣”不能直接觀察到，“陰成形”可以直接觀察到。“陽(yáng)”之所以化為“氣”，是因?yàn)椤瓣?yáng)”主“動(dòng)”，陽(yáng)動(dòng)而散，所以化氣；“陰”之所以成“形”，是因?yàn)椤瓣帯敝鳌办o”，陰?kù)o得凝，所以成形。譬如天與地，“積陽(yáng)為天”就是陽(yáng)化氣的結(jié)果，“積陰為地”就是陰成形的結(jié)果。“陽(yáng)化氣”與“陰成形”功能的辨證統(tǒng)一維持著人體正常的生命活動(dòng)，所以生命就是生物體的氣化運(yùn)動(dòng)，而氣化運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)就是化氣與成形。簡(jiǎn)單地說(shuō)，陽(yáng)有化氣的功能，可以把機(jī)體的物質(zhì)化為無(wú)形的氣，因此陽(yáng)以功能為主。而陰具有成形的功能，可以把外界的物質(zhì)合成自己的身體物質(zhì)，因此陰以形體為主。由精血津液轉(zhuǎn)化為氣，需靠陽(yáng)的化氣作用；由氣轉(zhuǎn)化為精血津液，離不開陰的成形作用。從這個(gè)意義來(lái)講，人體生理過(guò)程中的新陳代謝都可以概括為“陽(yáng)化氣，陰成形”。

2 “陽(yáng)化氣，陰成形”功能失調(diào)是陰疽類疾病的發(fā)病機(jī)理

陰陽(yáng)失調(diào)是疾病的基本病機(jī)，陰陽(yáng)雙方中的一方過(guò)于虛弱，無(wú)力抑制另一方而相對(duì)偏盛，即通常所說(shuō)的“陽(yáng)虛則陰盛”或“陽(yáng)虛則寒”。隨著“陽(yáng)化氣”生理功能的減退，將有“陽(yáng)消陰長(zhǎng)”“陰成形”病理物質(zhì)的出現(xiàn)。如陽(yáng)氣虧虛“陽(yáng)化氣”功能不足，不僅可直接形成水濕等無(wú)形之陰邪，而且可因陽(yáng)氣的推動(dòng)作用不足、氣化不利，無(wú)以推動(dòng)血、津液等基礎(chǔ)物質(zhì)的正常輸布與代謝，使基礎(chǔ)物質(zhì)積聚于局部而形成痰瘀等有形之邪。隨著這種無(wú)形的水濕之邪與有形的痰瘀之邪在體內(nèi)不斷積聚，即可逐漸導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞發(fā)為陰疽類疾病。如在陰疽類疾病中，有形之痰阻少陽(yáng)、陽(yáng)明之經(jīng)，可致瘰疬；痰凝乳絡(luò)，可生乳癖、粉刺性乳癰；痰留骨節(jié)，可發(fā)為流痰等；瘀阻趾端，血行閉塞則發(fā)為脫疽、癌(巖)等，瘀血更是重要的致病原因。故許克昌在《外科證治全書·癰疽證治統(tǒng)論》[3]中論述:“六淫外傷，七情內(nèi)賊，飲食不節(jié)，起居不慎，以致臟腑乖變，經(jīng)絡(luò)滯隔，氣血凝結(jié)，隨其陰陽(yáng)之所屬，而攻發(fā)于肌膚筋脈之間，此癰疽之所以發(fā)也。”

3 “溫陽(yáng)化氣”是治療陰疽類疾病的總體原則

陰疽類疾病以“本虛標(biāo)實(shí)”為其病機(jī)特點(diǎn)，陽(yáng)氣虧虛是病之本，風(fēng)寒濕邪侵襲、氣血失和、痰瘀互結(jié)是病之標(biāo)。治療陰疽類疾病，王維德主張以“陽(yáng)和通腠，溫補(bǔ)氣血”的原則。并在《外科證治全生集·癰疽總論》[4]中描述甚詳：“其初起毒陷陰分，非陽(yáng)和通腠，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫陽(yáng)，何能厚其膿漿？蓋以成形，血以華色，故諸疽平塌不能逐毒者，陽(yáng)和一轉(zhuǎn),則陰分凝結(jié)之毒，自能化解……世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化，必由膿，膿之來(lái)必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎？”所以，在《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”思想的指導(dǎo)下，臨床治療當(dāng)以溫陽(yáng)化氣為先，溫陽(yáng)抑陰，促陽(yáng)化氣，促使“陽(yáng)化氣”功能得到正常發(fā)揮，使“陰成形”功能失調(diào)所產(chǎn)生的陰寒、痰凝、瘀阻等病理產(chǎn)物得以正常氣化，使其逐漸溫化而消散，以達(dá)到標(biāo)本同治的目的。“病在陽(yáng)者，扶陽(yáng)抑陰，病在陰者，用陽(yáng)化陰”，溫陽(yáng)可貫穿整個(gè)治療的始終，以“溫陽(yáng)”為本，祛邪為先，結(jié)合局部病變的寒熱虛實(shí)加減配伍，斟酌使用，方能祛邪而不傷正，溫陽(yáng)而不留邪。臨證時(shí)可采用溫陽(yáng)清熱解毒、溫陽(yáng)化痰散結(jié)、溫陽(yáng)活血祛瘀、溫陽(yáng)行氣解郁、溫陽(yáng)扶正補(bǔ)虛等諸法。

4 典型病案

劉某，男，52歲，2016年7月20日初診：右足間歇性跛行2年，靜息痛3個(gè)月。既往有高血壓10余年。2年前出現(xiàn)右下肢行走后乏力酸痛，間歇性跛行縮減至150 m，未予重視。3個(gè)月前出現(xiàn)右肢靜息痛，入夜痛甚。查體示右足蒼白，趾端青紫，足皮溫低，足背動(dòng)脈(-)，股動(dòng)脈(+)，股動(dòng)脈雜音(+)，肢體位置試驗(yàn)Ⅱ/15 s，舌淡胖苔薄膩，脈滑。血管彩超檢查左ABI:0.58，右ABI:0.30。西醫(yī)診斷肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥,中醫(yī)診斷脫疽,辨證屬陽(yáng)虛氣化不利、寒濕痰瘀阻絡(luò)，治以溫陽(yáng)化氣、化痰袪濕、活血通絡(luò)。方以四逆湯合陽(yáng)和湯加減：熟附片(先煎)10 g，干姜10 g，桂枝10 g，炙麻黃10 g，細(xì)辛3 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，地耳草15 g，炙甘草6 g，10劑水煎服。

2016年7月31日二診：治療10 d后右足冷痛感較前減輕，靜息痛也有所緩解，查右足蒼白，趾端青紫，足皮溫低，肢體位置試驗(yàn)Ⅱ/30 s，舌淡胖苔薄膩，脈滑。方藥以加強(qiáng)溫陽(yáng)之力：熟附片(先煎)15 g，干姜15 g，桂枝10 g，炙麻黃10 g，細(xì)辛3 g，鹿角霜30 g，白芥子10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，地耳草15 g，炙甘草6 g，10劑水煎服。

2016年8月12日三診：服藥10 d后右足無(wú)明顯靜息痛，遇寒后略有疼痛。查右足潮紅，皮溫可，足位置試驗(yàn)(-)，舌淡，苔白，脈細(xì)。方藥以久病必有瘀，加強(qiáng)活血化瘀之品：熟附片(先煎)10 g，干姜10 g，桂枝10 g，蒲黃10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，炙甘草6 g，10劑以鞏固療效。治療2個(gè)月隨訪患者足無(wú)疼痛，繼續(xù)給予溫陽(yáng)行氣活血續(xù)服，預(yù)防復(fù)發(fā)。

按：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，主要表現(xiàn)為下肢的各種缺血癥狀。本病既有足冷蒼白、遇寒加劇、得溫則減、下肢乏力、神疲喜靜、舌淡胖、趺陽(yáng)脈微等虛證之象，又有足趾紫暗、疼痛甚、苔膩等實(shí)證之候，當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。本病的發(fā)生正是由于人體陽(yáng)氣虧虛、為邪所湊，阻于脈絡(luò)，陽(yáng)氣不能流通布散，痰凝血液瘀滯為病。四逆湯乃張仲景為四肢厥逆、惡寒蜷臥、脈微細(xì)之證而設(shè)，用之有回陽(yáng)救逆之效。況脫疽有四肢厥逆、畏寒身重、趺陽(yáng)脈微欲絕之候，有是證用是方，故四逆湯為治療脫疽之要方。陽(yáng)和湯為王維德治療鶴膝風(fēng)、貼骨疽及一切陰疽之主方，具有溫陽(yáng)與補(bǔ)血并用、祛痰與通絡(luò)相配，可使陽(yáng)虛得補(bǔ)，營(yíng)血得充，寒凝痰滯得除。兩方合用，標(biāo)本兼顧，既能直達(dá)病之所又能迅速緩解四肢逆冷疼痛、畏寒身重之憂。加細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈，雞血藤與當(dāng)歸配伍加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。