羅志娟“通補清消”法辨治月經過多探討?

許淑蘋，羅志娟，吳媛媛，李芳艷，鐘 琳，齊偉平

(1.廣西中醫藥大學，南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，南寧 530001；3.廣西中醫藥大學第一附屬醫院仁愛分院,南寧 530001)

月經過多是指月經周期規律，經期正常，但每次經行總量超過80 ml，且連續2個周期以上者又稱為“經水過多”[1],屬于中醫學“月經不調”范疇，西醫學屬于排卵性功能失調性子宮出血[2]。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中最早將該病描述為“月水來過多”[3]。月經過多是婦科常見病、多發病，如不及時診治易引發貧血、崩漏、不孕等疾病。

羅志娟教授從事中醫、中西醫結合婦科學臨床、科研及教學工作35年，理論扎實，經驗豐富，對于月經過多的論治，采用“通補清消”之法，依據患者疾病所處的階段、月經周期以及臨床表現和舌象脈象的不同，“分階段”“分期”“分型”遣方用藥，靈活加減，形成了一套完備的辨治月經過多的診療方案，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其治療月經過多的經驗總結如下。

1 審證求因，明辨虛實

造成月經過多的原因很多，羅志娟從中醫的角度出發認為，其發病機理主要是“虛”“熱”“瘀”以及三者所致的虛實夾雜。素體虛弱、勞倦過度、飲食失節、大病久病等可致虛，素體陽盛、恣食辛辣、感受熱邪、七情過極等易化熱，素體抑郁、經期產后、不禁房事、感受外邪等可致瘀血阻滯。若病程日久，進一步發展，氣隨血耗，氣虛更甚，氣虛運血無力，進一步加重血瘀，瘀久化熱，致“虛”“熱”“瘀”三者夾雜，互為因果，循環往復，病久難愈。《女科撮要》曰：“夫經水，陰血也，屬沖任二脈主。[4]”沖任主疏、通、泄、溢，任主封、藏、蓄、固，經水與沖任關系密切。又《素問·上古天真論篇》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”沖任依賴腎氣發揮效應，腎者寓元陰元陽，精之處，封藏之本，腎氣虧虛，沖任失固，必然會導致經水溢出過多，只有腎中陰平陽秘才能使精血俱旺，血行有度，故羅志娟認為該病發病機制乃“本虛標實”“腎虛”為本，“熱”“瘀”為標，“沖任不固，經血失于制約”為該病主要的病機，“血熱證”“血瘀證”“氣虛證”“氣虛血瘀證”為月經期四大證型。

2 病證結合，法隨證立

該病的治療以減少月經量為目的，出血期重在“攝血止血”。止血之法應根據月經的顏色、質地以及伴隨癥狀，并結合舌苔、脈象，或施以涼血止血，或化瘀止血，或補氣攝血，或固沖止血。一般來說，色紫紅、質稠，或有血塊、口干屬熱，經行不暢有血塊、小腹疼痛、痛處不移屬瘀；色淡紅、質清稀、神疲乏力多屬氣虛；病程日久“虛”“熱”“瘀”夾雜者，可見色紫黑、色淡紅或紫黑，經行不暢有血塊，神疲乏力，下腹刺痛。清·程鐘齡《醫學心悟》以“汗和下消吐清溫補[5]”八法論治病之方。羅志娟認為血熱者宜“清”，血瘀者宜“消”，氣虛者宜“補”，虛實夾雜者宜通補清消兼施。熱入血分，“清”法當以“清營涼血”為要；而針對于單純的血瘀，當以 “消”法清除有形實邪；“補”，清·吳鞠通《溫病條辨》曰:“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。[6]”補法當以補氣為要，然補法亦有五臟之偏重。《景岳全書》曰：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室。[7]”損其脾者，當健脾益氣，又“腎虛”乃發病之本，無論針對于哪一時期、何種證型，治療時均以“補腎”貫穿始終。《景岳全書》[7]曰：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”即因虛致實，成虛實夾雜之證，此證型往往于臨床多見且論治更為復雜。基于此，羅志娟認為，本病雖重在“止血”，但此時“虛”中有“瘀”，“瘀”久有“熱”，瘀邪未清之時，不可單用補益，血非但不止，反而容易演變成崩漏，論治時需審證求因，推陳出新，靈活變通。張仲景于八法之外開“通”法之先河，羅志娟巧用“通補”之法寓通于補，以通為用，以防瘀血不去、新血不安。

3 以法統方，以方現法

3.1 月經期急則治標，立方“參補”

羅志娟自擬參補湯為主方隨證加減：黨參10～30 g，白術10 g，黃芪10～20 g，補骨脂10～20 g，山藥10～15 g，續斷10～20 g，茜草10 g，三七3～6 g，白花蛇舌草15～30 g，甘草3 g。方中黨參、白術、黃芪三藥合用健脾益氣培中，補氣以攝血；補骨脂能補能澀，既補脾陽又溫腎陽；山藥藥性平和、補而不滯、滋而不膩，具有收澀之性；續斷補肝腎、調沖任，三藥合用體現補腎為本的證治特點；茜草涼血化瘀止血，三七止血不留瘀、化瘀不傷正，為血證良藥，此2味合用以通為補，力求瘀去血安，出血日久易滋生濕熱毒邪，加用白花蛇舌草清熱解毒，全方“通補清消”之法立現。

血熱證基礎方去黃芪加赤芍10 g、丹皮6 g、黃芩10 g；兼氣虛者加大黨參、白術用量；血熱甚者酌加蒲公英10 g、紅藤8～10 g，此證型亦可用保陰煎加減；血瘀證基礎方加益母草5～10 g、澤蘭10 g、雞血藤10～15 g，也可用失笑散加益母草5～10 g、三七3～6 g、茜草10～20 g；氣虛證此時瘀象不明顯，則去茜草加入升舉陽氣之升痳6 g，血量多者酌加阿膠10 g、艾葉(炒碳)8 g，如經行有塊或伴下腹痛者三七用量宜增加，另加蒲黃10 g、五靈脂10 g；若兼見腰骶冷痛、大便溏薄者加杜仲10 g，補骨脂、續斷用量宜增加，此證型還可用舉元煎加減；氣虛血瘀證血瘀甚者加益母草5～10 g、澤蘭10 g、路路通10 g；兼血熱者認為黃芪性溫，有助熱之弊，則去黃芪加涼血之赤芍10～15 g、丹皮6～12 g；月經期血量多未見明顯好轉者可依據病情持續用藥至6個月經周期，經量恢復正常者可治療3個月經周期后停用。

3.2 非經期陰陽序貫，補腎調經治本

隨著腎氣的消長，陰陽氣血發生變化，羅志娟認為非經期應該按照“經后”“經間”“經前”分月經周期論治，并結合病人體質及偏虛、偏熱、偏瘀的不同調整藥物。經后期血海空虛，血室已閉，子宮藏而不瀉，陰長至盛，治宜滋腎養陰，以自擬調經1號方，藥用菟絲子、熟地、白芍、當歸、川芎等，偏氣虛者加黨參，偏血熱者去當歸、川芎加生地、赤芍、旱蓮草。經間期陰血充盛，陽氣漸旺，重陰轉陽，沖任氣血漸生，治宜補腎活血，以調經2號方藥用菟絲子、川芎、當歸、紅花等，偏氣虛者加黨參，偏血熱者當歸、川芎減量加赤芍、丹皮等；偏血瘀者加雞血藤等；經前期陰陽皆盛、血海漸滿，以調經3號方平補腎陰腎陽，藥用菟絲子、黨參、覆盆子、女貞子、枸杞子等，偏血熱者加赤芍、丹皮等；偏血瘀者加紅花、雞血藤，血止后上述調周方案用藥療程為3～6個月經周期。

4 典型病案

陳某某，20歲，未婚，2017年8月11日首診：主訴月經量多3月余。患者自訴平素月經尚規律，13歲初潮，5～7 d/28～32 d，色紅量中，無血塊，無痛經，近3月余無明顯誘因出現月經量增多，較正常經量增加1/2，經行5～10 d周期正常。lmp：2017年8月5日，現月經第7天，量少即凈點滴狀，紙巾擦拭即有，整個經期月經量偏多，色暗紅偶有血塊，小腹疼痛，伴有腰酸，手腳易冰冷，面色、唇甲稍蒼白，納寐可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈細。否認性生活史，既往體健，家族史無特殊。輔助檢查血常規、凝血4項、盆腔B超未見明顯異常。中醫診斷月經過多(氣虛血瘀型)，西醫診斷排卵性功能失調性子宮出血，治以補氣攝血、化瘀止血。方藥桂羅氏參補湯加益母草5 g，藕節10 g，苧麻根10 g，7劑。2017年8月18日二診：服上藥2 d后經停，整個經期經量偏多，每日平均5片衛生棉，面色、唇甲仍蒼白，氣短乏力，納寐可，二便調，舌質稍紅，苔薄白，脈稍細數。方藥：調經1號方去當歸、川芎、白芍加黨參30 g，白術12 g，赤芍10 g，丹皮10 g，14劑。2017年9月2日三診：自訴近兩天陰道有少許血性分泌物流出，今日有少量褐色分泌物，無異味，稍感頭暈，下腹稍墜脹，面色、唇甲稍紅潤，納寐可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈稍滑。方藥：桂羅氏調經4號方(桃仁 10 g，紅花 10 g，當歸 10 g，川芎 10 g，牛膝10 g等)加肉桂5 g，6劑。2017年9月9日四診：自訴服上藥后1 d經量開始增多，現月經第7天量減少，色紅有血塊，整個經期經量較前月少1/3，每日平均4片衛生棉，納可，寐欠佳，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈滑。方藥：參補湯加首烏藤10 g，酸棗仁10 g，赤芍10 g，丹皮10 g，苧麻根10 g，7劑。2017年9月18日五診：自訴服上藥1 d月經干凈，睡眠好轉，臉色、唇甲紅潤，舌紅苔白，脈細。方藥：調經1號方加減,7劑。按上述方案繼續復診調理3個月后，經量基本恢復正常，隨訪半年未見復發。

按：患者20歲屬青春期，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸還未完全發育成熟，腎氣初盛，精血未足，沖任失固，近3月余漸至月經量多，首診之時乃月經第7天，氣隨血耗，見面色、唇甲蒼白，經行有塊，小腹疼痛為血瘀之象，正所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。此時宜以參補湯早期切入收經，同時稍佐益母草活血化瘀，排出未凈之瘀血，氣虛無法攝血，致經行不盡，故加用藕節、苧麻根助收經；瘀去血停，二診時乃月經后期，當以調經1號方滋陰補腎，虛象明顯，方中黨參、白術用量宜大，為防余血再結，陰虛生內熱，去辛溫動血之當歸、川芎，加入涼血散瘀之赤芍、丹皮鞏固前期療效；經期重陽轉化，子宮表現為“瀉而不藏”，當活血化瘀、除舊生新，藥用自擬調經4號方，加肉桂溫通經脈，鼓動氣血運行；經血順利下注胞宮，四診之時乃經期第7天，仍以參補湯收經，同時繼續加用赤芍、丹皮活血化瘀，睡眠欠佳，加用養心安神之首烏藤、酸棗仁，恐經血收之不盡，加用苧麻根，諸藥相伍標本兼治，療效顯著。