從肝論治失眠的臨床應用研究概況?

王 聰，陳云飛

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

失眠是以頻繁而持久的入睡困難和(或)睡眠維持困難并致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙，可孤立存在或與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病，并可伴隨多種覺醒時功能損傷[1],屬于中醫學中“不寐”“不得臥”“不得眠”等范疇，認為是由于臟腑功能失調、陰陽失交、營衛失和等原因而造成睡眠不足的病證。就失眠的發生與五臟關系來看，“從肝論治”理論深厚并逐漸成為現今診療的主導方向。通過大量的古今文獻分析發現，失眠從肝論治具備完善的理論依據和較佳的臨床應用，七情變化所致失眠或失眠伴有情志變化的患者均可從肝調治[2]。本文擬對失眠所涉及的中醫病因病機予以歸納，探討從肝論治失眠的理論基礎，研究其臨床應用價值及舉例說明常用的方藥針灸處方，以期加深對從肝論治失眠理論的理解，提高臨床醫師水平，增強失眠診療效果。

1 失眠的中醫病因病機

早在《陰陽十一脈灸經》和《足臂十一脈灸經》中便較早地提出了失眠病證，稱為“不得臥”。《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)《傷寒論》沿用這一叫法并直至《難經》提出“不寐”一詞。雖然對失眠的認識歷史悠久且各醫家稱謂不同，但是狹義上講其古代稱謂應為“不寐”[3]，是以不能入眠或眠后易醒以及醒后不能入睡、時睡時醒，甚至整晚難以入眠為特征。

首先，《內經》認為陰陽不交是不寐發生的根本所在。《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”只有陰陽調和，人體的睡眠才能正常，相反陰陽的偏勝偏衰、陰陽失交可致失眠。《景岳全書·不寐》[4]亦云：“及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”其次，營衛失調亦為常見病因。《靈樞·營衛生會》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”提示營氣行于脈內、衛氣行于脈外的運行規律與人體睡眠關系緊密，營衛失調易致不寐。《諸病源候論·卷三》[5]所言：“榮衛未和……陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”也是此意。再者，臟腑功能失衡也可造成失眠。《素問·病能論篇》云：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷，及精有所乏，倚則不安。”失眠與五臟功能的協調密切相關，若因飲食不節、情志失調、勞逸損傷等原因造成臟腑功能失衡可致失眠。亦如《類證治裁·不寐》[6]云：“由肝虛受邪，夢中驚悸，魂不守舍……思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”《古今醫統大全·不寐》[7]指出：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”認為各種病理因素影響臟腑功能正常發揮為失眠的常見病機。

2 從肝論治失眠的理論基礎

2.1 肝主疏泄與失眠

肝主疏泄，調暢全身氣機，與人體生理機能的正常運作密切相關。《讀醫隨筆·卷四》[8]云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”失眠的發生以陰陽不交為總綱，營衛失調為體現，五臟虛實為基礎，而五臟之中，肝為調節氣機的樞紐，肝失去條達舒暢之性，最易致氣機不暢而發為不寐[9]。肝失疏泄所造成的失眠，輕則氣機郁滯、脈絡受阻，重則久郁化火、火盛傷陰、燥擾不寧、神明被擾。《臨證指南醫案·卷六》[10]所講“悒郁動肝致病……疏泄失職”“惱怒肝郁，思慮脾傷，面黃脈澀，寤不成寐”正是如此。現在社會節奏加快，生活壓力較重，最易誘發肝郁，形成肝失疏泄的病理變化，最終形成失眠、焦慮、抑郁等狀態。張婭等[11]運用流行病學方法，對1379例原發性失眠患者進行中醫辨證分型，結果顯示陽證病例占79.8%，其中又以肝郁化火型和陰虛火旺型為主。

2.2 肝主藏血與失眠

《素問·五臟生成篇》云：“故人臥血歸于肝”，因此王冰稱“肝主血海”。血是精神活動的載體，“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。相反，若肝藏血功能異常，不但機體不能得到滋養，而且血不化神、血不養神導致不寐。另外，肝藏血，血舍魂，魂乃神之變。《靈樞·本神》指明：“隨神往來者謂之魂。”《血證論·臥寐》[12]又闡明魂與失眠的重要關系：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐。”肝主藏血功能正常發揮，則魂舍于肝、神有所安，否則易出現失眠并伴有多夢囈語、眠后驚醒等癥狀。正如《中西匯通醫經精義·五臟所藏》[13]云：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢多，魂不強者虛怯。”可見，肝藏血功能的正常直接關系著失眠的發病。

2.3 肝開竅于目、子午流注與失眠

肝開竅于目，足厥陰肝經上連目系，眼睛的正常功能有賴于肝主疏泄與肝主藏血功能的正常發揮。《類經·八卷》[14]載：“肝開竅于目，肝得血則神聚于目，故能視。”而目的開合是人體覺醒與睡眠的主要生理表現，因此肝開竅于目與失眠關系緊密。再者，根據子午流注理論，丑時(凌晨1～3點)全身氣血流注于肝，若此時失眠應考慮肝的病變。同樣若肝有病變，患者容易在丑時入睡困難或噩夢紛擾，丑時易醒、醒后入睡困難為主癥。亦有現代研究發現[15-17]，褪黑素與人體的“睡眠-覺醒”節律關系緊密，而人體褪黑素的分泌一般在夜間9～10點開始，午夜2～3點為高峰期，清晨7～9點停止分泌，這與丑時肝經旺盛理論相一致。

3 從肝論治失眠的臨床應用

3.1 中醫中藥

劉曉萌[18]通過分析從肝論治失眠的隨機對照臨床試驗發現，在所有治療措施中以中藥治療占81.18%。黃俊山認為失眠的發生多與肝失疏泄、肝血暗耗關系密切，多責之于“木旺乘土”，并將失眠病因歸結為肝臟虛證，強調診治失眠應先辨陰陽變化、次辨虛實病機、后辨津液氣血，善于運用自擬松郁安神方或酸棗仁湯治療[19-21]。王翹楚認為 “腦主神明，肝主疏泄，心主血脈”在睡眠中的作用，疏肝解郁、平肝潛陽、活血清熱為其失眠的基本治法，所用方劑中的核心中藥為天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡等藥物[22-24]。武艷慧[25]強調肝主疏泄在睡眠中的作用，將失眠證分為肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁脾虛、肝郁血瘀等證型，常用中藥為薄荷、郁金、柴胡、香附、合歡花等疏肝藥。許良等[26]運用平肝活血方(煅牡蠣、葛根、柴胡、丹參、茯神、合歡皮、夜交藤等隨癥加減)治療肝郁瘀阻型失眠癥伴記憶力減退的患者,效果顯著。鄭舒月等[27]通過文獻統計發現，中醫藥從肝論治失眠出現頻次較高的方劑為基于《傷寒論篇》六經辨證的小柴胡湯，基于疏泄肝氣治則的柴胡疏肝散合一貫煎，基于疏肝清心治則的丹梔逍遙散或清心平肝湯等自擬方，基于清瀉肝火的龍膽瀉肝湯、加味奔豚湯和順氣寧神飲等。

3.2 針灸推拿

焦楊等[28]通過研究古代典籍與現代文獻，指出針灸從肝調治失眠以合谷、太沖、四神聰、百會為主穴。合谷太沖相配古稱“開四關”，正如《針灸大成·卷七》云：“四關穴，即兩合谷、兩太沖是也[29]；四神聰配百會可以上疏下導、宣通氣機。現代研究發現，針刺百會、四神聰治療失眠可以有效提高人體內氨基酸類神經遞質含量[30]。王政研等[31]從肝論治治療失眠，治療組主穴為百會、安眠、四神聰、肝俞、膈俞、太沖，對照組口服西藥艾司唑侖片治療，針刺組對患者入睡時間、睡眠質量的改善優于對照組，兩者之間在焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)方面治療組優于對照組。同樣，以上團隊又以肝俞、期門刺絡放血拔罐法治療肝郁化火型失眠，俞募同取、陰陽同調，與單純針刺組和單純火罐組對照試驗，得出肝經俞募穴相配采用刺絡放血加拔罐法對于肝郁化火型失眠療效顯著[32]。

在推拿方面，呂明等[33]運用隨機對照試驗研究100例肝郁化火型失眠患者，揭示了推拿循經論治、從肝論治失眠的臨床可行性。另外，武廣軍[34]采用針灸埋線法治療肝火擾心型失眠得出結論，以從肝論治為理論基礎的穴位埋線法能明顯改善肝火擾心型失眠患者入睡困難癥狀和延長睡眠時間。晏桂香[35]應用針灸配合耳穴壓豆治療肝郁氣滯型失眠，主穴為百會、神庭、神門、四神聰、足三里、太沖，耳穴壓豆主穴為心、肝、神門、腦，取得顯著療效。徐玲英[36]指出針灸推拿從肝論治失眠，可分為疏肝法與養肝法，在辨證論治基礎上精準治療，會取得更好的臨床效果。

3.3 針藥結合

針灸和藥物治療失眠有其獨特優勢，但同時擁有各自的不足，因此許多醫家采用針灸聯合藥物治療失眠，取得良好效果。楊卓欣治療肝郁脾虛型失眠善于取任、督穴位，認為“調任通督針法”可交通陰陽、調和臟腑；在此基礎上結合臟腑辨證、中藥治療、針藥結合，能同時發揮針灸快速奏效、中藥長久鞏固的作用特點[37]。同樣，李彥欣等[38]善取任督穴位并結合四逆散治療肝郁脾虛型失眠，治療組與對照組比較有效率有明顯差異。蘇浩[39]采用針藥同用治療肝郁化火型失眠進行隨機對照臨床試驗，對照組口服艾司哇侖片，治療組常規針刺配合中藥丹梔逍遙散，2組有效率比較差異有統計學意義。張曉哲[40]從肝論治失眠，治療組采用龍膽瀉肝丸加減配合常規針灸取穴，其中太沖、行間兩穴采用捻轉瀉法，對照組單純口服龍膽瀉肝丸，治療組有效率顯著高于對照組，從而肯定了針藥結合從肝論治失眠的良好療效。

4 總結

綜上所述，失眠一證雖涉及諸多病因，但其基本病機以陰陽不交、營衛失調、臟腑功能失衡為多見。隨著當今社會經濟迅猛發展，人們的生活節奏越來越快，隨之而來的工作學習壓力也與日俱增，情志因素對疾病的發生發展產生重大影響，以失眠為主癥的病患多伴有情志問題，而此類失眠多與肝有關，因此從肝論治失眠已經成為治療失眠的主要方向之一。肝主疏泄、調暢全身氣機，肝主藏血、化神養神。另外肝開竅于目與睡眠直接相關，而且睡熟時間段丑時為肝經所主，從肝論治失眠有著深厚的理論依據。鑒于此，臨床中從肝論治失眠已經在中藥方劑、針灸推拿、針藥結合等方面獲得長足發展。現代文獻中仍以中藥治療占較大比例，針灸推拿等療效顯著并具有獨特的優勢，為今后發展的重要方向。總體來看，所存文獻中理論研究以古代居多，缺乏相應的現代機理探討，臨床報道偏向于個體經驗和療效觀察，而試驗設計缺乏嚴謹性，隨機對照盲法缺乏規范性，同時臨床療效評定標準不一。通過本文可以基本了解從肝論治失眠的理論基礎與臨床應用，為現今臨床醫師提供指引，利于今后更好地利用現代科學與醫療技術，探索從肝論治失眠的新原理、新機制、新方法。