全麻下改良塞丁格技術在兒科特殊靜脈條件置入PICC中的應用研究

巫浣玲 管小紅 王 昕

（大連醫科大學附屬大連市兒童醫院，遼寧 大連 116012）

近年來，惡性腫瘤發病率呈不斷上升態勢，據資料統計[1-2]，2000年全球腫瘤發病人數為1266萬人，初步估算2020年新發腫瘤患者數2000萬人。兒童惡性腫瘤的發病率上升18.8%，兒童腫瘤患者隨之增多且年齡組偏小，為患兒提供一條無痛，安全的輸液途徑，是我們護理工作者需要面對和思考的問題。患兒肘部血管細、條件差，配合度差，嚴重影響了置管的成功率，限制了患兒的使用。對于這樣特殊靜脈條件的患兒，反復穿刺對血管損傷大，導致PICC置管成功率低，穿刺次數增多，提高了靜脈炎的發生率。本院2016年11月至2017年11月為患兒全麻下改良塞丁技術[3]（MST）行PICC置管術，已成功完成35例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：取得患兒家屬置管及麻醉風險知情同意書。因為患兒靜脈條件差，操作者要有豐富的穿刺經驗。

1.2 麻醉方法：置管前禁水4 h，禁食6 h。置管前1 h對穿刺側肢體給予溫水擦浴，使局部皮膚得到清潔，同時促進血液循環使局部血管充盈。患兒進手術室后給患兒常規監測心電圖，血壓，脈搏氧飽和度。順序給予長托寧0.01 mg/kg，舒芬太尼0.05 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg[4]，待患兒意識消失后吸入七氟烷1.5 mac后置入喉罩，連接呼吸機，以2%～3%的七氟烷維持麻醉，使患兒全身肌肉和血管處于放松狀態，同時維持循環和呼吸穩定。

1.3 結合MST行PICC置管的方法：測量置管的長度和臂圍，遵循無菌操作原則，以穿刺點為中心常規皮膚消毒，手臂外展。先對PICC導管進行預沖，并將修剪至所需的長度。進行靜脈穿刺時在穿刺點上方系止血帶，將穿刺針以15°～30°刺入皮膚，見到回血后，降低穿刺針角度5°～10°，再將穿刺針向血管內推進1～2 mm，確保穿刺套管在靜脈內后松開止血帶。見回血后，固定穿刺針位置，將針芯從穿刺套管中撤出。將導絲頭端沿穿刺套管緩慢向血管內遞送，直到導絲在體外剩余10～15 cm左右時停止推送，穿刺套管撤出。同時注意固定導絲以防止導絲移位。操作者持手術刀沿導絲上方以平行的角度，用刀尖輕輕刺入皮膚0.2～0.3 cm，以擴大穿刺點，然后自導絲尾端穿入可撕裂鞘，將可撕裂鞘完全置于靜脈內，緩慢取出導絲和擴張器，留下可撕裂鞘。最后，遵循無菌原則將PICC導管通過可撕裂鞘緩慢遞送至10 cm處將患兒頭部抵致置管側肩部后到達預定長度，將可撕裂鞘從穿刺點撤出，在導管體上小心撕開并丟棄，校對導管長度，將導管與導絲的金屬柄分離，一手固定導絲一手緩慢勻速撤出導絲，修剪導管保留體外≥5 cm，連接減壓套筒和翼型部分的倒鉤，鎖定兩部分。抽回血通暢，為患兒清潔穿刺點處血跡，予以透明敷貼覆蓋固定，加壓止血。X線定位。

2 結 果

將2016年11月至2017年11月共35名患兒采用該流程進行了PICC置管，成功率達100%。其中6個月～2歲10例，2～15歲25例，最小體質量5 kg，最大體質量80 kg，并且極不配合。患兒在全麻下改良塞丁格技術行PICC置管術使得不配合的患兒全身肌肉和血管處于松弛狀態，使操作者能在安靜環境下不會受患兒哭鬧、躁動的干擾集中精神進行穿刺置管，一次穿刺成功率大大提高，同時置管操作時間明顯縮短。既減少了反復穿刺的疼痛刺激又有效地減少了機械性靜脈炎、穿刺點滲血和血栓形成等置管相關并發癥的發生；也杜絕了強行按壓患兒后導致皮下瘀血、肩關節脫位等并發癥。該操作流程有效降低了患兒PICC置管難度，提高了穿刺成功率，同時減少了操作引起的相關并發癥的發生。尤其對于難度大的患兒，待導絲順利放入20 cm時再由助手拆PICC導管包，這樣可以減輕操作者的心理壓力，提高置管成功率，也可以減少不必要的浪費。

3 討 論

在我國，針對患兒PICC置管時大部分采用穿刺局部涂抹利多卡因凝膠、5%水合氯醛保留灌腸、配合強行按壓的穿刺方法[4]；既不能確保穿刺置管給的成功率，也導致了置管部位的不理想，同時靜脈穿刺置管患兒及家屬帶來了諸多的痛苦和困擾，這是由于其自身的生理特點、身體狀態及心理特點導致了兒童患者在穿刺置管時不配合，置管會比較困難，成功率降低，從而引起各種并發癥的發生。文獻報道血液病患兒劇烈哭鬧有誘發顱內出血的危險[5]，同時有研究指出肥胖、體位改變、患兒不合作等均是導致靜脈穿刺困難的原因[6]。我們采用了在全麻下改良塞丁格技術行PICC置管的操作流程，從術前準備、麻醉誘導和維持、置管流程、人員準備等各項工作全部規范化。該操作流程的特點是，對患兒采用靜吸復合全麻下聯合喉罩的麻醉管理方式，既保證了操作過程中麻醉醫師對患兒呼吸道的管理，又使操作者在最佳操作環境下無哭鬧、體動，選擇最佳穿刺部位，最大化減少了各種相關并發癥的發生，包括術后呼吸道并發癥的發生。有文獻報道護士將上臂的貴要靜脈作為穿刺首選，既可有效防止血栓的形成；同時還減少了手臂屈伸對導管及穿刺血管的影響[7]。

綜上所述，全麻下改良塞丁格技術行PICC置管可以使兒童患者全身肌肉和血管處于放松狀態，呼吸循環穩定，在沒有患兒哭鬧、反抗的干擾下，提高了一次穿刺成功率[8]，減少了穿刺置管相關并發癥的發生，為兒童患者提供了安全有效和沒有痛苦的靜脈治療途徑，保證了治療疾病的順利進行。同時使PICC置管水平更上了一個新臺階，滿足臨床治療需要，減少了患兒的恐懼心理，大大提高了患兒及家屬的滿意度，減輕了護理人員的工作壓力，收到了良好的社會和經濟效益。