從《傷寒論》用藥特點探析中醫避誤思維

陳婷婷，高 遠，羅莉蘋，陳啟亮，翁佳慧，陳凌琦，李燦東

(1. 福建中醫藥大學中醫學院，福州 350122； 2. 福建中醫藥大學中醫證研究基地，福州 350122)

中醫的診斷與治療、藥物是緊密相關的因果關系，只有明了疾病的原因得出正確的診斷，才能達到治療疾病的目的[1]。然而從誤診學的角度看，治療不僅僅是診斷的結果，不恰當的治療也常常是誤診的原因之一[2]。近來，新加坡和臺灣研究人員在Science子刊《Science Translational Medicine》上發表的關于“馬兜鈴酸導致肝癌”的文章引起了熱議，也引發學界對合理運用中藥的思考，追溯于經典，《傷寒論》體現了張仲景在診治過程中嚴謹的用藥原則，依法立方，權衡用藥，隨勢而變，又合乎“因時制宜”的思想，這對中醫避誤思維的培養具有極大的指導意義。所以，筆者將從藥性、藥量、劑型、時宜4個方面，闡述《傷寒論》體現的用藥特點，探析其合理用藥以避誤的啟發。

1 權衡用藥，隨勢而變

“用藥如用兵”。醫者在診治過程中，藥物的選擇與病情緩急的判斷密切相關，無論是藥性的峻緩、藥量的輕重，抑或是藥物的劑型，無一不影響著治療的效果，也充分體現了醫者的辨證思維。故醫者當隨證變法，權衡用藥，隨勢而變，準確判斷病情緩急。

1.1 性有峻緩，切病為要

藥性有峻緩之分，對于藥性的選擇應與病情的緩急吻合，若當峻而緩則藥不勝病，若當緩而峻則耗傷正氣，導致誤治。以《傷寒論》大、小承氣湯的選用為例，大承氣湯為瀉下峻劑，張仲景對其的選用尤其謹慎，常用藥性較為緩和的小承氣湯試探燥屎結成與否。《傷寒論》第209條：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。”而在第252條、第253條、第254條“陽明三急下證”中，張仲景直接使用大承氣湯以急下存陰，關鍵在于陽明三急下證病程處于極期階段，其病勢兇險，變化急劇，若不急下勢必燥熱燔灼，燎原莫治，即有竭陰之危[3]。因此，醫者在處方用藥之際，應依據辨證選擇相應的峻緩之劑。同時需明確峻劑宜量小慎用，但無須顧忌重重，緩劑雖安全，但不能姑息養奸，應力求切病，從而防止誤治。

1.2 量有輕重，應病擇之

岳美中曾感慨道：“中醫不傳之秘在于量。”故對于藥量輕重的選擇判斷需極其精細，當與病情相對應。若病重藥輕則如杯水車薪，若病輕藥重，輕則導致藥過病所，重則導致變證，造成誤治。以《傷寒論》中大黃用量為例，桃核承氣湯與抵擋湯都使用了大黃，發揮其泄熱逐瘀之效。前者用三兩大黃治療血熱互結下焦“其人如狂”(第106條)之證，血結輕淺，病情較緩，認為“其外不解者，尚未可攻，當先解其外”(第106條)。后者用四兩大黃治療瘀熱互結下焦“其人發狂”(第124條)的急重證，即使表證未解，也應急救其里。若大黃用量過輕，勢必無法破血逐瘀，急救其里。在重用的同時，方中還配伍桃仁、水蛭、虻蟲，增強其泄熱逐瘀之效。因此，醫者在精準辨證的前提下，更要根據病證的輕重緩急，靈活調整藥物劑量，同時注重藥物之間的配伍，增強療效，避免誤治。

1.3 劑有湯丸，各有專功

中藥劑型與療效是互相聯系的，同種藥物的不同劑型會出現不同的效果，故劑型的正確選擇對于臨床療效的發揮起著關鍵的作用，反之則使病情難愈。《傷寒論》第104條：“……此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。”醫者不僅辨證不明，更錯用丸劑，丸劑雖緩但作用持久，不僅不能滌蕩燥實，反而使瀉下之性留中不去，疾病纏綿難愈，導致誤診誤治。那何為其正治？以《傷寒論》中抵當湯和抵當丸的選用為例，兩者藥物組成完全相同，但抵當湯治療蓄血重證，以峻猛之藥急攻其里，故選用湯劑取其速效，而抵當丸所治為蓄血緩證，不需急攻，故選用丸劑峻藥緩圖，不僅取其輕緩綿長之效，更降低了毒性。故醫者在辨證準確的前提下，當對應病情的峻緩，充分發揮不同劑型的特點，取得最佳療效，減少誤治。

2 因時用藥，知常達變

“因時制宜”思想在疾病的診治中至關重要。美國遺傳學家杰弗里·霍爾(Jeffrey C. Hall)，邁克爾·羅斯巴什(Michael Rosebush)以及邁克爾·楊(Michael W. Young)正因發現了控制晝夜節律的分子機制，而獲得2017年諾貝爾生理學或醫學獎。無論是現代醫學或是傳統醫學，都十分強調時宜的重要性。張仲景沿襲了《黃帝內經》“天人合一”的思想，明確提出“因時用藥”的具體方法，體現“中病即止”的思想，這對臨床避免誤治有著極大的啟示。然而，醫者在診治過程中若一味因循守舊，被“時不可違”的思想所桎梏，極易導致誤診誤治，故應學習張仲景辨證論治的思想，以常達變，應變施治。

2.1 欲解之時，因時服藥

因時之“時”，是指時間節律，即人體生理、病理過程中所表現出的年、月、日等變化周期的時間節律[4]。醫者在疾病的診治過程中，若能應天法時，則“病可與期”，反之則會導致誤診誤治。《傷寒論》首次提出“六經欲解時”的觀點，闡述了時間對疾病發生、發展、轉歸、預后的影響，以此確定諸藥的服藥時間，這對于中醫避誤有著極大的啟發。以十棗湯平旦服為例，《傷寒論》第9條：“太陽病欲解時，從巳至未上。”即9時到15時，正午前后，此時人體的陽氣隨自然界之陽氣盛于外，抗邪之力強，有助于病情向愈。“平旦”即寅時，清晨3時至5時陽氣漸長，提前服藥，在“欲解時”可使藥效發揮到極致[5]。近年來，已有不少臨床研究表明，在腫瘤組織最敏感藥物對機體毒性最小的時間進行化療，即時間化療，亦可獲得較好的療效，并可減少藥物對機體的損傷[6]。可見，醫者在明確診斷后，若能“因時制宜”，順應人體的生理節律，對于提高療效、避免誤治有著極大的作用。

2.2 中病之后，應時藥止

應時之“時”指邪正變化的時機。疾病在發展變化過程中，通過藥物治療因勢利導、驅邪外出，正勝邪退，再給藥物很可能把已經治好的疾病治成另外一種疾病。對于藥性猛烈的藥物而言，病大體已去，就要停止使用該藥或用其他藥物進行調理。如果再給藥對病患的身體就是一種損傷[7]，造成誤治。《傷寒論》在方后注明確指出藥物的停藥時機，尤其體現在汗、吐、下三法的運用，如桂枝湯“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”(第12條)，瓜蒂散為涌吐之峻劑，當“不吐者，少少加，得快吐乃止”(第166條)；大陷胸湯為瀉熱逐水之峻劑，當“得快利，止后服”(第134條)；大承氣湯為攻下實熱，蕩滌燥結之峻劑，當“得下，余勿服”(第251條)等。故醫者應審時度勢，善于把握邪正相爭病機變化的時機，守方而不拘泥，嚴防過劑傷正，中病即止，避免誤治。

2.3 藥與時反，舍時從證

不遵時宜，孟浪用藥，往往誤治傷人。若思維固化，一味拘于時宜，不看病證，死板用藥，極易導致誤診誤治。“因時制宜”重視的是“常”，是根據以往規律和經驗來施治；而“舍時從證”強調的是“變”，要求不能被因循守舊所桎梏[8]。以《傷寒論》中的白虎湯為例，白虎湯主治氣分熱盛證，表現為陽明四大癥，有清熱瀉火之效，根據“用寒遠寒，用熱遠熱”的思想，寒涼之劑本應遠離隆冬，而王孟英在隆冬時節診治其弟側室時，根據其“咳嗽，嗽則鼻曬如噴，憎寒乍熱，口渴頭疼，右脈洪數”的癥狀，直接授以白虎湯合蔥豉，療效是投匕而廖。若一味拘于時令，豈能藥到病除。《傷寒論》體現了張仲景辨證論治的思想，后人應從其思想中得到啟發，審查精細，以常達變，避免誤診誤治。

3 結語

治療與診斷是相輔相成的，從治療的角度探討誤診的原因能夠為我們研究中醫誤診學提供新的思路[9]。掌握用藥規律，明確用藥時宜，方可得知是因藥證變還是因他證變，從而避免診斷的失誤。故醫者應注重中醫經典的閱讀與中醫思維的培養，掌握藥物的基本屬性，把握處方用藥的規律，并與正確的診斷相結合，做到合理用藥、診治皆精。此外，疾病的治愈需要醫患雙方的配合。患者若缺乏常識，服藥無度，或不依醫囑，私自使用除處方之外的藥物，也易致誤。所以增強患者用藥的依從性，普及基本用藥常識，也是提高臨床治療效果、避免誤治的方法之一。當前，健康管理是我國中醫藥衛生事業發展的一大趨勢。中醫健康管理師在指導服藥方面，通過對一般人群開展健康教育，對于高危人群進行個性化的指導，對各類疾病人群開展針對性的健康講座，實現對健康全程、全方位、無縫管理[10]。故筆者建議應注重中醫健康管理人才的培養，增加其對中醫經典的學習，培養中醫思維以提高專業能力，避免誤診誤治。