健康老齡化下的失能老人醫(yī)養(yǎng)整合

朱雪雪 張玉 劉宏宇 周令

(大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 大連 116044)

1987年5月，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“健康老齡化”；2015年WHO更新了“健康老齡化”的定義，即“每個(gè)老齡個(gè)體健康軌跡逐步改善的過(guò)程”，明確指出“內(nèi)在能力”和“功能發(fā)揮”是影響老年人健康的兩大影響因素〔1〕。第六次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)城鄉(xiāng)失能和半失能老人約3 300 萬(wàn)，占老人總數(shù)的19%；2015年我國(guó)2.22億老年人口中，失能老人約4 000萬(wàn)，有約1.5億老人是慢性病患者〔2〕。老齡化程度的不斷深化，高比例失能老人養(yǎng)老供需存在差距，提示我國(guó)實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的形勢(shì)非常嚴(yán)峻。對(duì)失能老人照護(hù)的質(zhì)量與效果，是考量老齡化社會(huì)代際支持與福利供給能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是多個(gè)利益相關(guān)者在失能老人養(yǎng)老問(wèn)題上交叉、互動(dòng)的一次整合過(guò)程，應(yīng)重點(diǎn)完善失能老人養(yǎng)老服務(wù)提供的內(nèi)容、主體及供給方式〔3〕。龐大的失能老人群體的養(yǎng)老問(wèn)題，是健康老齡化背景下我國(guó)老齡社會(huì)發(fā)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文對(duì)健康老齡化下失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行綜述。

1 失能老人的概念界定

失能老人是潛在的長(zhǎng)期護(hù)理需要人群，國(guó)際上將失能定義為一個(gè)人因年邁虛弱、殘疾、生病、智障等而喪失或限制了日常生活中的主要活動(dòng)能力或生活能力，是測(cè)量個(gè)體健康的重要指標(biāo)。通常從生理、心理和社會(huì)3個(gè)層面來(lái)評(píng)估失能的情況，分為功能性評(píng)估與認(rèn)知評(píng)估，通常使用科氏量表和巴氏量表進(jìn)行評(píng)估〔4〕。本文以獨(dú)立完成穿衣服、洗澡、吃飯、上下床、上廁所、控制大小便等6項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力和做家務(wù)、做飯、購(gòu)物、撥打電話、自己吃藥、管錢等6項(xiàng)工具性日常生活活動(dòng)能力的受限程度作為評(píng)估失能程度的依據(jù),任何一項(xiàng)有困難即判定為失能〔5〕。

2 “醫(yī)養(yǎng)整合”概念的提出

2015年WHO提出建立以老年人為中心的融合“醫(yī)療、照護(hù)與環(huán)境”的醫(yī)養(yǎng)整合體系。“醫(yī)養(yǎng)整合”是一種新的健康模式，不僅是醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源的整合，更是生物、心理、社會(huì)及環(huán)境等因素的整合；整合最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)、最有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，以多元的辯證思維分析問(wèn)題，從而構(gòu)建更全面系統(tǒng)、更科學(xué)，更適合人體健康監(jiān)測(cè)和疾病診斷、預(yù)防、治療的健康管理體系。

3 我國(guó)失能老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀

3.1養(yǎng)老服務(wù)功能碎片化，醫(yī)養(yǎng)照護(hù)能力差 在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提出后，各地區(qū)積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，主要有三種：其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其二是聯(lián)合新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，如社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)院合作共建集養(yǎng)老、護(hù)理、保健、康復(fù)、醫(yī)療等多項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容于一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；其三是養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)院、社會(huì)團(tuán)體、家庭協(xié)同工作，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)〔6〕。但是長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療體系專注發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，養(yǎng)老體系注重發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，導(dǎo)致養(yǎng)老功能和醫(yī)療功能片面化，造成醫(yī)養(yǎng)分離的局面，使得兩種體系之間相互協(xié)調(diào)、互相補(bǔ)充的程度很低〔7〕。

3.2失能老人經(jīng)濟(jì)水平低，福利政策缺乏針對(duì)性 當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村失能老人的主要生活來(lái)源依賴子女供給，城鎮(zhèn)失能老人主要依靠子女供給和個(gè)人的退休金，來(lái)自政府的正式支持不足；近一半的失能老人因經(jīng)濟(jì)能力不足而不選擇專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行照顧〔8〕。當(dāng)前我國(guó)并沒(méi)有建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，針對(duì)老年人的保障制度多從整體層面考慮而缺少微觀層面的細(xì)分，如失能老人的護(hù)工費(fèi)并未納入醫(yī)保范疇，使得昂貴的護(hù)工費(fèi)只能完全由自費(fèi)償付，或通過(guò)住院治療的方式報(bào)銷一部分醫(yī)護(hù)費(fèi)用；子女?dāng)?shù)量不斷減少，導(dǎo)致失能老人的家庭養(yǎng)老功能弱化，對(duì)于專業(yè)機(jī)構(gòu)及社會(huì)提供的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求越來(lái)越大，這進(jìn)一步增加了失能老人的護(hù)理費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)壓力越來(lái)越大。

3.3失能老人服務(wù)需求多樣，服務(wù)供給內(nèi)容單一 失能老人群體可分為輕度失能、中度失能、重度失能、失能合并慢性病等多種類型，由于健康狀況不同，其養(yǎng)老服務(wù)需求呈現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化、特殊化，而多數(shù)失能老人最希望得到的服務(wù)是生活照料、保健護(hù)理及精神慰藉〔9〕。曹楊等〔10〕對(duì)失能老人的照料需求調(diào)查顯示，僅41%失能老人其需求得到了充足有效的滿足。現(xiàn)有公辦福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的多數(shù)入住群體為自理老人，而急切需要入住的失能老人多被排擠在外；雖然部分養(yǎng)老院或護(hù)理院可以接受失能老人，但由于設(shè)施設(shè)備不過(guò)關(guān)、基礎(chǔ)條件差、服務(wù)人員素質(zhì)不高、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理等原因，導(dǎo)致養(yǎng)老市場(chǎng)結(jié)構(gòu)性失衡，且多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)忽視失能老人養(yǎng)老服務(wù)需求的特殊性，服務(wù)內(nèi)容僅能滿足自理老人養(yǎng)老；同時(shí)，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重心仍是提高服務(wù)資源總量，全國(guó)統(tǒng)一的養(yǎng)老照護(hù)需求評(píng)估體系、梯度服務(wù)序列尚未建立，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)體系提供的服務(wù)種類單一、項(xiàng)目雷同、形式固化、層級(jí)低，難以形成梯度型養(yǎng)老服務(wù)供給形式〔11〕。在長(zhǎng)期醫(yī)養(yǎng)分離的情況下，老年服務(wù)的差異性表征并不明顯，都是從整體性層面上考慮的服務(wù)供給模式，真正能享受到專業(yè)、精準(zhǔn)、方便的養(yǎng)老服務(wù)主要是社區(qū)活躍的老年人，失能老年人群在一定程度上處于被忽視邊緣。

3.4失能老人受養(yǎng)人口多，為老服務(wù)專業(yè)人員少 2015年我國(guó)失能半失能老人占老年人口總數(shù)的19.5%，失能老人的照顧者主要是配偶及子女〔12〕。從實(shí)施獨(dú)生子女政策以來(lái)，家庭結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化，家庭照料功能弱化，女性職業(yè)化及大量勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移，失能老人的照護(hù)問(wèn)題使得照料者及家庭甚至社會(huì)承受著巨大精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。雖然目前我國(guó)有250多所高校開(kāi)設(shè)有社會(huì)工作專業(yè)，但長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)民社會(huì)工作專業(yè)化的意識(shí)不強(qiáng)、專業(yè)人員的培養(yǎng)與社會(huì)發(fā)展的銜接不夠、基層就業(yè)的生存困難，導(dǎo)致最終能夠?qū)诰蜆I(yè)的專業(yè)人員不足；對(duì)于在崗服務(wù)人員，缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入規(guī)則、培訓(xùn)機(jī)制和評(píng)估機(jī)制，同時(shí)，對(duì)于家庭照料者或護(hù)工人員，缺乏專業(yè)康復(fù)治療的培訓(xùn)和指導(dǎo)〔13〕。另外，當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理工作人員與入住老人的比例、醫(yī)護(hù)比例嚴(yán)重失衡，人員素質(zhì)參差不齊，是導(dǎo)致失能老人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求難以滿足的重要原因。

4 對(duì) 策

4.1整合醫(yī)療衛(wèi)生體系和養(yǎng)老服務(wù)體系 隨著年齡的增長(zhǎng)、身體功能和生理儲(chǔ)備能力下降，老年人生理和心理承受能力下降，發(fā)病率增加，加上各種外界因素的影響，老年人成為最易發(fā)生失能的危險(xiǎn)人群。醫(yī)療衛(wèi)生體系中健康監(jiān)測(cè)、疾病的預(yù)防治療與養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理體系的日常生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等服務(wù)的有效融合，能夠有效地發(fā)揮失能老人現(xiàn)存的功能，確保其基本權(quán)利、自由與尊嚴(yán)不因老化而喪失。我國(guó)居民的疾病譜已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆〕涕L(zhǎng)、難以痊愈的慢性非傳染病為主，控制慢性病發(fā)展的主要方式是長(zhǎng)期的醫(yī)療與生活護(hù)理照護(hù)〔14〕。醫(yī)療衛(wèi)生體系與養(yǎng)老服務(wù)體系的整合，能夠?yàn)槭芾先颂峁┤诤项A(yù)防治療、康復(fù)護(hù)理、社區(qū)活動(dòng)、生活照料、精神慰藉、臨終關(guān)懷等的全方位服務(wù)，加強(qiáng)慢性非傳染性疾病的防治在一定程度上能夠避免失能的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2獨(dú)立完整的失能老人保障制度 建立針對(duì)失能老人照護(hù)的社會(huì)保障制度，應(yīng)堅(jiān)持現(xiàn)存與新增保障項(xiàng)目結(jié)合、經(jīng)濟(jì)與服務(wù)保障結(jié)合、政府投入與社會(huì)支持結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；另外，在費(fèi)用支付上采用全部、部分和兜底相結(jié)合的方式，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的失能老人施行定期、定向地費(fèi)用補(bǔ)貼或兜底等。建立健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金項(xiàng)目,需要政府有力支持與規(guī)劃；由多部門組成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理委員會(huì),統(tǒng)籌管理基金的籌資與支付；由政府、社會(huì)、個(gè)人多方共同承擔(dān)費(fèi)用。國(guó)際上經(jīng)典的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度主要有三大類：國(guó)家保障型體系(如瑞典、英國(guó)等)、社會(huì)保險(xiǎn)型照護(hù)體系(如日本、德國(guó)等)、商業(yè)保險(xiǎn)型照護(hù)體系(如美國(guó)、澳大利亞等)。當(dāng)前我國(guó)已有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，主要采取社會(huì)籌資與支付方式，以社會(huì)保險(xiǎn)為主體、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度更加符合我國(guó)國(guó)情。

4.3建立功能明確的多層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式 “醫(yī)養(yǎng)整合”要求醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容豐富，提供模式多樣化，服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)明確，服務(wù)對(duì)象分明，服務(wù)功能緊密銜接，以形成醫(yī)養(yǎng)整合服務(wù)，滿足老年人各種合理的服務(wù)需求〔15〕。服務(wù)內(nèi)容要多元化、多層次、覆蓋廣、有重點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與護(hù)理康復(fù)、日常照護(hù)、精神慰藉、臨終關(guān)懷等各項(xiàng)服務(wù)功能的有機(jī)銜接，保證服務(wù)的連續(xù)性；建立以人為本的照護(hù)模式，能充分滿足失能老人生理、心理的醫(yī)療與養(yǎng)老需求，充分發(fā)揮失能老人的“內(nèi)在能力”和“功能發(fā)揮”。失能老人群體常伴有不同程度的身體功能障礙，年齡的增長(zhǎng)、機(jī)體功能下降等各種原因，容易使該人群產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等負(fù)面心理，應(yīng)按照失能老人的實(shí)際需求提供針對(duì)性服務(wù)，將失能老人從老人群體中獨(dú)立出來(lái)〔16〕。建立以家庭服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)服務(wù)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)養(yǎng)整合服務(wù)模式，建立統(tǒng)一的需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)失能老人的家庭、收入、生活自理能力程度、慢性病患病情況以及病情程度等進(jìn)行綜合評(píng)定，以需求為導(dǎo)向，形成一個(gè)有清晰層級(jí)劃分的服務(wù)體系，明確各個(gè)層次的服務(wù)場(chǎng)所或機(jī)構(gòu)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容，真正能夠達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)功能的有機(jī)銜接與整合。

4.4建立覆蓋全面的專業(yè)化服務(wù)人員梯隊(duì) 無(wú)論是醫(yī)療衛(wèi)生體系還是養(yǎng)老服務(wù)體系都需要一支專業(yè)的人才隊(duì)伍，明確的職責(zé)分工和等級(jí)梯度，以及專業(yè)程度在很大程度上決定了服務(wù)的質(zhì)量。從專業(yè)角度看，為失能老人提供照護(hù)服務(wù)的人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括社區(qū)全科醫(yī)生及護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)保健、食品營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生、網(wǎng)絡(luò)信息管理、衛(wèi)生事業(yè)管理、社會(huì)公共服務(wù)、社會(huì)工作、社區(qū)義工、家政、善后服務(wù)等，是可以滿足失能老人各方面需求的全方位人才架構(gòu)；人才的培養(yǎng)渠道有普通高等學(xué)歷教育、職業(yè)技術(shù)教育、專業(yè)合格證培訓(xùn)、照護(hù)技能培訓(xùn)、社會(huì)倡導(dǎo)性培訓(xùn)；要建立健全養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制，建立有效的激勵(lì)機(jī)制和崗位培訓(xùn)機(jī)制，盡可能為服務(wù)人員提供發(fā)展進(jìn)步空間，并通過(guò)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的薪資水平、社會(huì)地位，制定行之有效的福利政策，吸引并留住為老服務(wù)的專業(yè)人才。面對(duì)數(shù)量極大的失能老人群體和醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需求，只強(qiáng)調(diào)單一主體的作用是不現(xiàn)實(shí)的，醫(yī)養(yǎng)整合的服務(wù)主體與初步建立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系一樣，需要多方支持，由政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭等共同構(gòu)成全方位服務(wù)提供主體架構(gòu)，其中專門為失能老人提供系統(tǒng)性、專業(yè)化服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)，更是“醫(yī)養(yǎng)整合”不可缺少的服務(wù)主體。