老年2型糖尿病患者睡眠障礙與動態血壓節律和心率變異性的關系

陳鎮永 劉權賢 李瓊 黃波

(遵義醫學院附屬醫院 1呼吸二科，貴州 遵義 563000；2老年病房)

睡眠是維持人體生命的重要生理功能，與人類的健康息息相關。睡眠障礙是睡眠與覺醒正常規律出現紊亂的表現，其發病率較高。據統計，超過30%的成年人患有睡眠障礙；在60歲以上的老年人中，睡眠障礙發病率達40%以上〔1,2〕。目前已發現，睡眠障礙患者會出現血壓波動和心率改變，并對心腦血管和內分泌功能造成影響〔3〕。2型糖尿病是一種慢性內分泌疾病，老年2型糖尿病患者睡眠障礙發生率極高。隨著糖尿病病情進展，患者會出現血管內皮損害及心、腦、腎等臟器損傷〔4〕，但目前關于老年2型糖尿病患者睡眠障礙與動態血壓節律和心率變異性的關系尚未完全明確。筆者通過分析老年2型糖尿病患者的動態血壓節律和心率變異性，探討其與匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)的關系，旨在為老年2型糖尿病睡眠障礙的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年8月至2017年12月遵義醫學院附屬醫院收治的老年2型糖尿病患者136例，納入標準：(1)符合中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》相關診斷標準〔5〕；(2)所有患者接受PSQI問卷調查；(3)無影響睡眠的軀體性疾病和精神性疾病；(4)近6個月內未服用影響神經功能和心率的藥物。排除標準：(1)合并心、腦血管器質性病變者；(2)低血糖、酮癥酸中毒者；(3)存在認知功能異常者；(4)患有嚴重的肝、腎功能障礙者。根據PSQI評分分為睡眠障礙組72例(PSQI>7分)和非睡眠障礙組64例(PSQI≤7分)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者自愿參加研究，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會同意批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1PSQI問卷調查〔6〕所有患者接受PSQI問卷調查，主要包括睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、藥物的應用和日間功能障礙7個項目，每個項目0～3分，滿分為21分，由統一培訓的調查員現場指導患者填寫。

1.2.2代謝指標的檢測 所有患者于入院后次日采集清晨空腹外周靜脈血6 ml，3 500 r/min低溫離心5 min，離心半徑6 cm，分離獲得血清。應用葡萄糖氧化法測定空腹血糖(FPG)水平，應用電化學發光法檢測空腹C肽水平，應用放射免疫法測定空腹胰島素水平，應用液相離子交換法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。應用穩態模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×空腹胰島素/22.5，HOMA-IR越高表明胰島素抵抗越嚴重〔7〕。

1.2.3動態血壓節律監測〔8〕所有患者佩戴日本光電BSM-2200C床旁監護儀，測定動態血壓節律，包括白天血壓(6∶00～22∶00)、夜間血壓(22∶00～6∶00)、24 h血壓平均值。其中收縮壓夜間下降百分比=(白天收縮壓-夜間收縮壓)/白天收縮壓×100%，舒張壓夜間下降百分比=(白天舒張壓-夜間舒張壓)/白天舒張壓×100%；收縮壓變異系數、舒張壓變異系數為各時段動態血壓標準差/動態血壓平均值。

1.2.4心率變異性監測 所有患者佩戴美高儀公司生產的TOP-13.0動態心電圖儀，采集24 h動態心電圖，觀察靜息心率(RHR)、24 h竇性R-R間期標準差(SDNN)、5 min竇性R-R間期標準差(SDANN)、相鄰竇性R-R間期值>50 ms百分比(PNN50)。

1.3統計學方法 使用SPSS25.0軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，PSQI與動態血壓節律和心率變異性的相關性行Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1兩組代謝指標比較 睡眠障礙組FPG、HbA1c、空腹C肽和HOMA-IR明顯高于非睡眠障礙組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者代謝指標比較

2.2兩組動態血壓節律比較 睡眠障礙組白天收縮壓、夜間收縮壓、24 h收縮壓、收縮壓變異系數、夜間舒張壓、24 h舒張壓、舒張壓變異系數明顯高于非睡眠障礙組，收縮壓夜間下降百分比、舒張壓夜間下降百分比明顯低于非睡眠障礙組(P<0.05)。兩組白天舒張壓比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組動態血壓節律比較

2.3兩組心率變異性比較 睡眠障礙組SDNN、SDANN、PNN50顯著高于非睡眠障礙組(P<0.05)。兩組RHR比較無統計學差異(P>0.05)。見表4。

2.4老年2型糖尿病患者PSQI與動態血壓節律和心率變異性的相關性分析 老年2型糖尿病患者PSQI與空腹C肽、HOMA-IR、收縮壓變異系數、舒張壓變異系數、SDNN、SDANN、PNN50呈正相關(r=0.419,0.468,0.481,0.534,0.446，0.454,0.348；P=0.005,0.000,0.012,0.003,0.035,0.008,0.021)，與收縮壓夜間下降百分比、舒張壓夜間下降百分比呈負相關(r=-0.401,-0.380；P=0.004,0.000)。

表4 兩組患者心率變異性比較

3 討 論

在正常生理條件下，人體的血壓、心率有明顯的節律性，通常血壓呈現白天略高、夜晚略低，且收縮壓波動的幅度大于舒張壓。人體的心率表現為夜間比白天下降10%～20%，清晨覺醒后心率迅速增快，而后逐漸減慢〔9,10〕。2型糖尿病患者由于存在胰島素異常分泌和利用障礙，患者普遍存在血壓和心率晝夜節律的異常改變，尤其是老年2型糖尿病患者這種異常改變更加明顯。研究發現，老年2型糖尿病患者血壓節律的異常改變通常表現為單純收縮壓升高、血壓對鹽的敏感性增加、血壓容量擴張、夜間血壓下降消失、直立性低血壓等，同時可能存在心率變異性增加〔11～13〕。同時有研究發現，老年2型糖尿病患者睡眠障礙發生率較高〔14〕。睡眠障礙可引起老年2型糖尿病患者夜間血壓和心率異常波動，從而增加心、腦、腎等器官并發癥發生率。

本研究結果老年2型糖尿病患者睡眠障礙并不因性別、年齡、糖尿病病程和體重指數而改變；而伴睡眠障礙的老年2型糖尿病患者血糖升高水平和胰島素抵抗水平高于無睡眠障礙的老年2型糖尿病患者。分析其原因可能是由于睡眠障礙導致患者自主神經功能紊亂，并進一步影響胰島素分泌，導致血糖升高和胰島素抵抗更為明顯〔15,16〕；也可能是由于血糖控制差的患者因滲透性利尿、排尿頻繁及高血糖引起肢體末端麻木、疼痛等影響患者睡眠質量。從兩組患者動態血壓節律比較來看，伴睡眠障礙的老年2型糖尿病患者動態血壓節律改變較大。這可能與以下機制有關：(1)睡眠障礙刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致兒茶酚胺激素分泌異常，血壓升高較為明顯〔17〕；(2)睡眠障礙導致患者交感神經興奮性增加，影響血壓節律〔18〕；(3)睡眠障礙導致體內激素代謝紊亂，水鈉代謝受到影響，影響血壓節律性〔19〕。而兩組白天舒張壓比較無統計學差異可能與人體血壓節律收縮壓波動的幅度大于舒張壓有關。SDNN反映24 h心率變化情況，SDANN反映5 min內心率變化情況，PNN50反映相鄰竇性心率變化>50 ms所占的比例。本研究結果表明睡眠障礙的老年2型糖尿病患者心率變異更大。這可能與長期睡眠障礙影響自主神經興奮性和體內激素代謝有關〔20〕。

綜上所述，睡眠障礙可以影響老年2型糖尿病患者動態血壓節律和心率變異性，睡眠障礙越嚴重對動態血壓節律和心率變異性影響越大。因此，對于存在睡眠障礙的老年2型糖尿病患者應提早治療，有助于改善患者的血壓節律。