以區縣級醫院為核心的多層次化“醫養融合”社區養老服務體系的構建探析

艾燕 鄧杰 李靜

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶 400016)

在“健康中國”的國家戰略影響下，我國人口老齡化不斷加深的現狀迫使居民養老成為亟待解決的問題。根據《2015年中國統計年鑒》統計，截止到2014年年末，我國70歲以上的老年人口約8 693萬人，占老年人總數的63%，相對于2013年增加約294萬人次，與此同時，我國70歲以上老年人獨居人數也顯著增加，目前70歲以上老年人獨居人數已超過該年齡段中高齡老年人總數的10%，截止到2020年，我國65歲以上的老年人將達到1.67億人〔1〕。老年人口的增長帶來了諸多的問題，主要問題為養老與醫療兩個方面。老年人自理能力的減弱造成養老問題亟待解決；實施30余年的獨生子女政策所導致的家庭成員照護缺失及傳統家庭養老功能弱化導致了老年人的家庭護理與照護問題凸顯〔2〕。目前，尋求合適的養老服務體系是解決我國在短時間內由家庭養老向社會養老轉型過度的保障，構建科學完善的社會化養老服務體系對滿足我國不斷增長的社會養老服務需求具有重要意義。本文以縣級醫院為核心構建“醫養融合”社區養老服務體系開展討論，為居民養老服務提出新的發展路徑。

1 我國社區養老需求狀況

我國目前社區養老的需求主要集中在3個方面：醫療護理、生活照料與精神慰藉，最為急需的社區養老服務分別為上門保健、老年服務熱線與上門做家務〔3〕。因此，我國目前開展的社區養老工作均和社區老人的需求基本一致，通常在開展對社區老人日常生活服務的同時重視開展社區老人的精神慰藉服務。目前我國社會養老服務處于初級階段，存在服務供給嚴重不足等一系列問題，主要包括：養老床位缺口較大、康復理療或精神慰藉等服務專業性不足、服務不完善、社會優惠政策落實不利等。因此，構建科學的養老體系成為我國養老的焦點問題。目前我國的社會養老模式主要包括家庭養老模式和機構養老模式兩種，但就實際情況看，兩種養老模式均存在一定的缺陷，養老機構的智能化和數量存在的局限性難以滿足養老服務的需求，且養老機構缺乏醫療護理人員和相關服務，有些養老機構雖然設立有醫務室，但因沒有和周邊醫療機構簽訂就診合同，難以報銷入住老年人的醫療費用；子女過少、空巢老人與留守老人增多等問題導致的家庭功能的弱化導致家庭養老功能逐漸衰退〔4，5〕。

2 國內外社區養老(服務體系)現狀

《中國老齡產業發展報告(2014)》〔6〕顯示，我國老年人口在2050年將達到4.8億人次，約占全球老年人口的1/4，成為世界上老年人口增長速度最快、數量最多的國家。多年來，我國實施的社會養老服務體系一直以構建“以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐”的社會化養老服務體系為目標。我國多年來實施的社會養老服務體系中，社區雖然發揮了家庭和機構之間的紐帶作用，彌補了社會機構養老資源的不足和家庭養老功能的弱化，但是社區養老仍然存在政府資金投入不足、管理責任不明確、服務項目供給不足、專業人員缺乏、老年社會參與機制不健全等不足，影響了社區養老發揮的社會作用。作為世界上老齡人口增長速度和中國相似的國家，澳大利亞在社會養老護理服務產業方面起步較早，且具有豐富的經驗，該國家的養老方式主要包括社區養老、居家養老與機構養老，其中居家式社區養老在澳大利亞最受歡迎且發展最為成熟〔7〕。在過去的幾十年中，西方國家一直提供的社區照護僅局限于由家庭、鄰里、朋友等非正式網絡所提供的社區照顧，引起社會福利學者與社會工作者的強烈反對〔8，9〕。

3 以區縣級醫院為核心的多層次化“醫養融合”社區養老服務體系構建

對于我國老年群體的分層目前沒有系統的理論標準，通常以老年人經濟能力、年齡、自理能力與其從事職業作為分層依據。從經濟角度可將社區老年人分為富裕、小康、溫飽、貧困4個階層；從年齡方面可將社區老年人分為低齡、中齡、高齡3個階層；從自理能力方面可分為完全自理、半自理、不能自理3個階層；根據社區老人從事的職業將社區老年人劃分為干部、知識分子與工人3個階層；綜合上述階層劃分，城市老年群體根據其不同的特點和需求分為長期照顧的老人、工人階層老人、知識分子階層老人與老干部階層老人。但對于多層次化社區養老服務體系相關的研究目前還較為罕見。

3.1區縣級醫院為核心的社區養老服務體系構建探析 以區縣級醫院為核心的社區養老服務體系主要功能為醫療照護和精神慰藉：(1)區縣級醫院根據社區居民個人及家庭成員健康資料建立社區醫療服務平臺，實現區縣級醫院、社區與居民的參與共建，必要時開展遠程家庭護理指導與慢性病診療服務。(2)針對社區老年服務體系的需求由區縣級醫院配備護理人員、?？漆t師、公共營養師、生命健康管理師、心理健康管理師和運動康復師等多學科服務團隊。(3)以區縣級醫院為核心為社區老年人員開辟綠色通道，建立雙向轉診機制，方便社區老年人與上級醫療機構專家溝通。(4)由區縣級醫院專家幫助社區培訓養老服務人員，通過進修學習等渠道提升社區養老服務人員的職業技能與業務素養。(5)由區縣級醫院醫護人員向社區老年服務人員進行健康宣教。讓社區罹患慢性疾病等老年人熟悉自身所患疾病，學會自我護理和疾病預防。在區縣級醫院為核心的社區養老服務體系構建中需要注意以下問題：(1)對于區縣級醫院為核心的社區養老服務體系的構建可考慮依托先進的物聯網技術、多媒體技術與通訊技術，可應用電腦、智能手機、遙感血壓儀等實現對社區老年人照護的網絡化，讓社區老人在足不出戶的情況下接受遠程護理指導和遠程診療。(2)合理整合醫療資源和養老資源，重點關注社區老年人的慢性病管理與服務。

3.2“醫養融合”社區養老服務體系構建探析 “醫養融合”是指將養老資源與醫療資源相結合，實現社會資源利用的最大化。目前“醫養融合”在社區養老服務中的功能是整合社區老年人家庭資源、社會醫療資源與照護資源，不僅為養老機構的老人提供服務，也為居家社區老年人提供全過程、有針對性的服務，從整體上解決社區老年人的照護需求與醫療需求，開創滿足社區老年人養老需求的新模式，緩解社會壓力，促進社區的健康發展〔10，11〕?！搬t養融合”可對社區內的老年人進行上門診療護理，主要內容包括：健康咨詢、健康檢查、日常巡診、用藥指導、慢性病干預及分層管理、康復教育、心理精神慰藉、臨終關懷等。“醫養融合”社區養老服務模式可分為2種：一種是養老服務入住區縣醫療衛生機構，一種是社區醫療服務入駐社區養老服務機構。為更好滿足社區老年人“醫養結合”的服務需求，萬和平等〔12〕提出了2種“醫養融合”的社區老年服務模式：一種是在社區養老機構內設置老年護理院，為社區老年人提供相應的護理服務，并將護理服務納入當地醫療保障予以補償；另一種是在社區養老機構內開設一定規模的醫療機構，同時和二級、三級醫院建立雙向轉診機制，同時由合作的上級醫院予以必要的醫療費用支撐。

3.3以區縣級醫院為核心的多層次化“醫養融合”社區養老服務體系存在的問題及對策 目前，以區縣級醫院為核心的多層次化“醫養融合”社區養老服務體系主要存在2方面的問題：(1)缺乏健全的法律機制和人才培養體系，難以建立有效的評估機制和市場化運作模式。(2)缺乏有效的轉型機制和“醫養融合”宣教模式，難以有效推廣多層次化“醫養融合”社區養老服務。針對以上問題可考慮采取以下對策：(1)在政府協助下完善“醫養融合”相關的法律法規，明確“醫養融合”社區養老服務體系各個方面的職責，最終明確縣級醫院中“醫養融合”養老模式的服務機構資質、準入標準、社區服務實現的有效模式、社區服務的具體內容等等，構建起有層次、高質量服務的優質養老環境。(2)爭取政府支持，在資金上大力支持“醫養融合”的開展，解決鄉鎮社區家庭收入困難及空巢老人養老困難等和資金有關的需求。(3)構建新型的“醫養融合”激勵機制和人才培養體系，積極培養老年專職醫生與護理人才，政府需積極鼓勵區縣級醫院轉型開辦老年康復中心，為廣大老年人提供高質量的醫療服務。(4)爭取政府加大對“醫養融合”區縣醫院的財政支持力度，提升醫療人員的薪酬待遇和職業歸屬感。(5)建立有效的社區老年人身體健康狀況評價機制，最大限度地整合養老機構和醫療資源，立體化、全方位評估負責的區縣級醫院，建立社區老年人健康優化管理機制。(6)構建市場化的“醫養融合”運作機制，將非贏利組織投入等資金和政府投入相結合，爭取政府將養老機構的醫療服務納入到醫保的報銷范圍。(7)加大“醫養融合”在廣大農村地區的宣傳力度，加強社區老年人的健康管理。

綜上，目前以區縣級醫院為核心的多層次化“醫養融合”社區養老服務體系構建相關的文獻和研究在國內外均較為罕見，我國社區養老服務體系的改革有待于借鑒、導入先進國家的經驗與理念，依托全社會力量尤其是民間資本推進市場化改革，拓展養老市場多元化投資渠道，提升多元化、社會化養老服務水平的專業化和市場化，構建科學合理的市場運營模式和養老產業發展模式。以區縣級醫院為核心的多層次化“醫養融合”社區養老服務體系構建還需要更深入的研究。