血清sBTLA水平用于膿毒癥患者短期預后的臨床研究

呂麗輝，胡振杰，莊志雄，付言杰，楊玉波

膿毒癥是常見的全身性嚴重感染性疾病，也是導致ICU患者病死的最重要原因。一旦進展為嚴重膿毒癥或膿毒癥休克后可出現器官功能障礙和/或組織灌注不足，常導致臨床病死率升高[1]。對膿毒癥病情程度的準確評估有助于臨床采取針對性治療措施，從而盡可能地降低病死率。炎癥因子的大量釋放及免疫細胞（如T細胞、NK細胞等）的激活參與了膿毒癥所致的機體損傷。BT淋巴細胞衰減因子（BTLA）屬于B7-CD28免疫球蛋白超家族，其主要表達于T、B細胞表面，并在多種疾病中參與對T細胞功能活化的調控[2]。有研究顯示，CD4+T細胞的BTLA表達程度與膿毒癥患者疾病嚴重程度存在顯著的相關性，有一定的判斷預后價值。可溶性 BTLA（sBTLA）是BTLA在外周循環中的可溶形式，其水平能夠反映BTLA的表達情況。降鈣素原（PCT）是不具有降鈣素激素活性的前體糖蛋白，也是臨床常用的判斷細菌感染及膿毒癥嚴重程度的生物學指標[3]。本研究分析了血清sBTLA對膿毒癥患者短期預后的判斷價值，探討sBTLA與 PCT、SOFA評分及 APACHEⅡ評分等聯合應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年 5月至2017年5月在中國人民解放軍第113醫院治療的膿毒癥患者148例，均符合膿毒癥的診斷標準[4]，存在明確或可疑的感染，并具備（部分）全身炎癥反應（SIRS）的臨床特點。根據住院30d的預后情況分為病死組（n=68）和生存組（n=80）。

1.2 臨床實驗室指標 患者入住 ICU后記錄一般情況，24 h內常規檢測白細胞（WBC），血小板（PLT），肝、腎功能，血乳酸及血氧飽和度等指標。記錄序貫器官衰竭評估（SOFA）和急性生理功能及慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分，綜合相關指標后使用在線評分工具（http：//clincalc.com/IcuMortality）進行計算。

1.3 血請sBTLA、PCT的檢測 收集患者入住ICU后24h內的外周血標本，離心分離血清后分裝凍存于－20℃冰箱，檢測前取出于室溫下復融。血清sBTLA的 ELISA試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，操作按照試劑盒要求進行，待測樣本設置2個復孔，根據檢測OD值及標準曲線計算sBTLA濃度，取平均值。PCT的檢測使用電化學發光法，檢測儀器為羅氏全自動電化學發光免疫分析儀（型號：Cobas e601），試劑為儀器配套試劑。

1.4 治療及隨訪 患者入住ICU后給予常規重癥監護（心電監護、呼吸機通氣）及內科支持治療，經驗抗感染治療。在應用抗生素前留取血液標本進行細菌培養及藥敏試驗，并根據結果及時更換敏感抗生素治療。并發膿毒癥休克或組織灌注不足的患者積極抗休克治療。患者癥狀改善、感染控制、生命體征平穩后，根據需要轉入普通病房治療，如果患者病死則記錄死亡原因。

1.5 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較使用x2檢驗。ROC曲線評估預后價值；生存曲線使用Log-Rank方法分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況、實驗室指標、SOFA評分、APACHEⅡ評分、sBTLA及PCT水平 病死組年齡、吸煙比例、WBC、乳酸、SOFA評分及APACHEⅡ評分、sBTLA、PCT均高于生存組（均P＜0.05），PLT水平低于生存組（P＜0.05），見表1。

2.2sBTLA、PCT、SOFA評分及APACHEⅡ評分用于預后的ROC曲線分析血清sBTLA單獨用于入住ICU的膿毒癥患者短期預后的AUC為0.886，血清PCT單獨預測的AUC為0.862，SOFA評分及APACHEⅡ評分預后的AUC分別為0.885及0.866，見表2。血清sBTLA聯合 PCT短期預后的 AUC為0.925，sBTLA、PCT聯合SOFA評分的AUC為0.951，sBTLA、PCT聯合APACHEⅡ評分的AUC為0.947。

2.3 不同sBTLA及PCT水平患者的生存分析 膿毒癥患者30 d總體生存率（OS）為54.1%。入住ICU的24 h內高sBTLA水平（≥15.85 ng/ml）患者30 d OS（16.9%）低于低sBTLA（＜15.85ng/ml）患者（70.0%），差異有統計學意義（x2=55.93，P＜0.05）。入住ICU的24 h內高 PCT（≥4.33 ng/ml）患者 30 d OS（20.9%）低于低PCT（＜ 4.33 ng/ml）患者（81.5%），差異有統計學意義（x2=38.70，P＜ 0.05）。

3 討論

臨床上，膿毒癥可進展為膿毒癥休克甚至多器官功能衰竭，是入住ICU患者病死的最重要原因之一。BTLA是近年來受到關注的炎癥及免疫調控因子，其在多種疾病（感染、惡性腫瘤等）中均參與了對T細胞相關免疫應答的調控，從而影響疾病的發生與發展[5]。血清BTLA作為無創生物標志物的檢測方法較為成熟簡便，也便于臨床應用。因此，sBTLA水平改變情況及其評估對膿毒癥的預后價值能夠提供重要參考。

本研究顯示，入住ICU后30d內病死的膿毒癥患者基線（入住ICU后24 h）血清sBTLA及PCT水平存在顯著升高。血清sBTLA及PCT單獨用于預測患者30 d病死的準確度較高，與 SOFA及APACHEⅡ評分相似。BTLA蛋白結構類似于跨膜蛋白受體CTLA-4及PD-1，其能夠與腫瘤壞死因子超家族成員—皰疹病毒進入調節配體（HVEM）結合形成HVEM-BTLA復合體來調控 T細胞的增殖及激活[6]。Kobayashi等[7]基于膿毒癥小鼠模型的研究顯示，BTLA可抑制DC及巨噬細胞產生促炎癥因子TNF-及IL-12，且使用BTLA激動劑可改善模型動物的OS。Lange等[8]發現，入住ICU的膿毒癥患者血清sBTLA中位水平約為14 ng/ml，高于健康對照，基線sBTLA高于21 ng/ml時，28 d病死率可提高5倍。這提示sBTLA對于膿毒癥患者預后的重要價值。

Ljungstrom等[9]發現，PCT用于細菌所致膿毒癥的診斷準確度較高（AUC=0.68），且聯合中性粒細胞-淋巴細胞比值及CRP的AUC可達0.85，提示了PCT診斷膿毒的臨床價值較高。Spoto等[10]也發現，PCT及MR-腎上腺髓質素前體聯合SOFA評分能夠更準確的用于膿毒癥及膿毒癥休克患者的預后判斷（AUC=0.988）。本研究顯示，多項指標聯合較單項指標（評分）的短期預后價值更高。聯合診斷預后模型的優點是能夠避免單項指標可能受到的干擾，更全面地反映疾病的嚴重程度，不足之處是可能增加醫療檢測成本，但隨著臨床生物檢測技術的進展及低成本化，聯合指標模型能夠得到更為廣泛的應用。

表1 兩組一般情況、實驗室指標、臨床評分、sBTLA及PCT水平比較

表2 血清sBTLA、PCT、SOFA評分及APACHEⅡ評分的預后價值參數