將舒緩醫(yī)學(xué)融入全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中的實踐與探索

李曉京，喬愛春，李麗琪，翟艷萍，馮玫

全科醫(yī)療是負(fù)責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)專科診療后無法治愈的各種疾病患者的長期照顧，是從生命的孕育直到瀕死期及死后的生命全周期服務(wù)。全科醫(yī)療服務(wù)關(guān)注的中心是人而不是病，服務(wù)對象不論有無疾?。╠isease，生物醫(yī)學(xué)上定位的病種）或病患（illness，有癥狀或不適），全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧。全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生［1］。

舒緩醫(yī)學(xué)，又稱“姑息治療”“姑息醫(yī)學(xué)”“緩和醫(yī)療”等，是對疾病晚期患者，通過早期識別和全面評估并治療患者的疼痛及其生理、心理和靈性層面的問題，預(yù)防并緩解患者痛苦，從而改善患者及其家屬的生活質(zhì)量［2］。故舒緩醫(yī)學(xué)是全科醫(yī)療不可分割的一部分，是全科醫(yī)生需要掌握的主要內(nèi)容之一。在歐美及澳大利亞等發(fā)達國家，舒緩醫(yī)學(xué)是一名合格的全科醫(yī)生應(yīng)掌握的知識及臨床技能，且全科醫(yī)生在舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)團隊中扮演著重要的角色。

面對我國人口老齡化進程的不斷加劇，目前癌癥、心腦血管疾病等慢性病患者數(shù)量持續(xù)上升，舒緩醫(yī)學(xué)的重要性進一步凸顯。但目前我國尚未將舒緩醫(yī)學(xué)內(nèi)容納入《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中。故山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科在近年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全省全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中，融入了舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)項目的教學(xué)內(nèi)容。本文通過闡述將舒緩醫(yī)學(xué)融入山西省全科醫(yī)生培養(yǎng)及全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的具體做法，討論實踐中的體會，認(rèn)為將舒緩醫(yī)療理念及知識融入全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)工作為全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作提供了一種可持續(xù)性發(fā)展的模式，彌補了全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的欠缺，進一步提高了全科醫(yī)學(xué)師資的帶教能力和全科職業(yè)素養(yǎng)、提升了全科醫(yī)生的崗位勝任力，加快了向基層輸送全面的、合格的、規(guī)范化的全科醫(yī)生的步伐，為我國全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學(xué)教育提供了更多的實踐經(jīng)驗。

1 培訓(xùn)方法

1.1 培養(yǎng)目標(biāo) 將舒緩醫(yī)學(xué)融入全科醫(yī)學(xué)師資、全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)中，彌補全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的不足，進一步提高全科師資的帶教能力和全科職業(yè)素養(yǎng)、提升全科醫(yī)生的崗位勝任力，為基層培養(yǎng)全面的、合格的、規(guī)范化的全科醫(yī)生，為老百姓提供全人、全家、全程、全隊、全社會的“五全”服務(wù)。

1.2 具體實施方案

1.2.1 培訓(xùn)對象 全體全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員；山西省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地及全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地承擔(dān)臨床及基層教學(xué)及指導(dǎo)工作的師資；綜合醫(yī)院擬從事全科醫(yī)學(xué)工作的臨床專業(yè)的高年資?？漆t(yī)師；來自全省的鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院（所），從事全科醫(yī)療工作多年，但未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)及考核的鄉(xiāng)村醫(yī)生。到目前為止共1 427名。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 借鑒2013年歐洲舒緩醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的課程［3］，結(jié)合山西省省情，制定培訓(xùn)專題，并將加入：（1）舒緩醫(yī)學(xué)的基本概念；（2）疼痛及其他痛苦癥狀的緩解及舒適護理；（3）心理社會靈性的照顧；（4）醫(yī)患的溝通技巧；（5）由醫(yī)生、護士、志愿者、社工等成員組成的團隊協(xié)作；（6）倫理學(xué)與法律問題；（7）自我反思。另外，在培訓(xùn)中，關(guān)于舒緩醫(yī)學(xué)的服務(wù)人群，培訓(xùn)內(nèi)容不僅針對臨終前患者，還包括了虛弱的慢性病共病患者，讓該類患者也享受到此項服務(wù)，并從中獲益。

1.2.3 培訓(xùn)方式 借鑒英國等發(fā)達國家的教學(xué)經(jīng)驗［4］，結(jié)合山西省學(xué)員實際情況，采取整合教學(xué)的培訓(xùn)方式。即不再開設(shè)單獨的舒緩醫(yī)學(xué)課程，而是在各個專業(yè)學(xué)科課程中開辟舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的模塊，其目的在于幫助學(xué)生將所學(xué)更好地應(yīng)用于臨床實踐中。首先，在臨床實踐中，在各個專業(yè)科室開展一系列舒緩醫(yī)療相關(guān)知識的小講座，尤其注重對舒緩醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識、疼痛及其他痛苦癥狀的控制及緩解、醫(yī)患的溝通技巧等內(nèi)容進行詳細講解，讓學(xué)員充分學(xué)習(xí)理論知識。其次，讓學(xué)員在臨床實踐中體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學(xué)習(xí)正確的處理方式。讓學(xué)員與舒緩醫(yī)療團隊成員和患者交流，參與整個診療流程，使學(xué)員增加實踐經(jīng)驗。同時，采用案例學(xué)習(xí)、小組討論，如選取惡性腫瘤晚期、虛弱的慢性病共病患者的病例，通過以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）或案例教學(xué)法（CBL）使學(xué)員對舒緩醫(yī)學(xué)知識深入學(xué)習(xí)，并進行總結(jié)及反思。另外，還包括觀看主題電影、角色扮演等，讓學(xué)員對舒緩醫(yī)學(xué)有了深刻的感性及理性認(rèn)識，為今后工作奠定基礎(chǔ)。

1.2.4 培訓(xùn)考核 培訓(xùn)考核分兩部分：理論與臨床實踐。首先，在培訓(xùn)結(jié)束后，通過筆試的形式，將舒緩醫(yī)學(xué)的理論知識進行考核。其次，選擇虛弱的多病共存或慢性?。ò◥盒阅[瘤、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等）的標(biāo)準(zhǔn)化患者，讓學(xué)員進行問診、體格檢查、輔助檢查的解讀、診療計劃（包括疼痛及其他痛苦癥狀的緩解、舒適護理）、心理社會靈性的照顧、醫(yī)患共同決策（對醫(yī)患溝通技巧的考核）的制定等詳細內(nèi)容，這些考核是學(xué)員在將來的就業(yè)中需要實際操作的內(nèi)容。

2 培訓(xùn)結(jié)果

到目前為止，參與本次舒緩醫(yī)療相關(guān)項目的學(xué)員共1 427名。經(jīng)過舒緩醫(yī)療相關(guān)項目的培訓(xùn)后，全體學(xué)員順利通過考核，并取得相應(yīng)的合格證。培訓(xùn)結(jié)束后，向部分學(xué)員所在服務(wù)范圍內(nèi)的患者及其家屬進行深入、半結(jié)構(gòu)化的訪談4次，以便了解培訓(xùn)效果。參加訪談人數(shù)13名，來自4名學(xué)員所在社區(qū)，其中5名為慢性病患者（高血壓合并肺源性心臟病、冠心病合并經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后、2型糖尿病合并并發(fā)癥），8名為惡性腫瘤患者及其家屬（其中4名為惡性腫瘤晚期患者）。在這5名慢性病患者中，有2名未參與舒緩醫(yī)學(xué)治療。訪談內(nèi)容主要針對舒緩醫(yī)療服務(wù)對象、服務(wù)的起始時間、經(jīng)舒緩醫(yī)學(xué)治療后是否獲益、可能影響舒緩醫(yī)療工作開展的因素。

首先，關(guān)于舒緩服務(wù)對象及起始時間，13名患者及家屬均同意將舒緩醫(yī)療范圍擴大，不僅限于惡性腫瘤及慢性病晚期患者，應(yīng)在慢性病早期融入舒緩醫(yī)療，這樣有利于提高患者生活質(zhì)量。其次，經(jīng)舒緩醫(yī)學(xué)治療的11名患者及家屬，一致表示：在經(jīng)疼痛的控制、人文關(guān)懷、舒適護理、良好的溝通等治療過程中，自己得到了更多的存在感、尊重、理解，讓自己看到生活的曙光。而對于未加入舒緩醫(yī)療團隊治療的2名慢性病患者表示自己處于慢性病早期，在治療過程，除藥物治療外，難以感受到尊重，缺乏醫(yī)患之間的交流，不同程度地影響疾病治療效果，希望在今后的治療過程中，渴望加入舒緩醫(yī)療團隊。最后，針對可能影響舒緩醫(yī)療工作開展的因素進行了探討，2名患者認(rèn)為患者及家屬的學(xué)歷、生活背景及經(jīng)濟情況可能影響該工作的開展；4名患者認(rèn)為宗教信仰也可能制約；2名患者家屬認(rèn)為家庭及社會的支持同樣重要；6名患者及家屬一致認(rèn)為舒緩醫(yī)療團隊的專業(yè)水平是核心。

3 討論

全科醫(yī)學(xué)是一個面向個人、家庭及社區(qū)，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和人文社會學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)是一門專門研究病人、理解病人、服務(wù)于病人、著重于滿足病人需要的學(xué)科，被認(rèn)為是最具人性化的醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)提供的醫(yī)療服務(wù)是基礎(chǔ)性、人性化、可及性、持續(xù)性、綜合性及協(xié)調(diào)性照顧。故作為一名合格的全科醫(yī)生，必須接受全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)，掌握多種專業(yè)知識，具有良好的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)和知識，并有能力為家庭每一位成員提供持續(xù)而全面的醫(yī)療護理、保健服務(wù)和預(yù)防服務(wù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）對全科醫(yī)生的要求是：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個體化的保健；能夠為患者制訂保健方案，選擇經(jīng)濟效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進活動；管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個體或組織一起工作，滿足患者和社區(qū)的要求［1］。

舒緩醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是盡力幫助終末期患者和家屬獲得最好的生存質(zhì)量，體現(xiàn)了醫(yī)護職業(yè)道德核心內(nèi)容：尊重患者的價值，包括生命價值和人格尊嚴(yán)。其通過鎮(zhèn)痛和控制各種癥狀，減輕精神、心理、靈性痛苦來實現(xiàn)這一目標(biāo)，是以減輕痛苦、追求臨終的安詳與尊嚴(yán)為目的的學(xué)科，是一門醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)與人文結(jié)合的學(xué)科。在身體、精神、社會、人文等各個方面，用熱情、貼心的關(guān)懷和專業(yè)的知識服務(wù)患者及其家屬，使不同地域、不同類型、不同階層的晚期患者在最后不痛苦、有尊嚴(yán)地走向生命的盡頭。符合人類追求高生命質(zhì)量的客觀要求，是社會文明的標(biāo)準(zhǔn)。

舒緩醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)密不可分，前者是后者組成的一部分，是全科醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容。全科醫(yī)生只有掌握了舒緩醫(yī)學(xué)知識及臨床技能才能成為老百姓真正的“健康守門人”。

隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提升，人們的生活質(zhì)量也有了很大改善，對于中老年人而言，都希望在人生的晚年能夠幸福安康并活出尊嚴(yán)。而舒緩醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵即在于重視患者的尊嚴(yán)，力圖通過有效的手段為患者減輕痛苦、滿足患者延年益壽的需求。隨著社會老齡化的不斷推進，人們對舒緩醫(yī)學(xué)的需求更為迫切［5-6］。

目前，全球已經(jīng)有156個國家和地區(qū)建立了舒緩醫(yī)學(xué)的項目，而歐美（如英國、德國、法國和美國）和亞太地區(qū)（中國臺灣、中國香港、菲律賓、新西蘭、馬來西亞和澳大利亞）等17個國家和地區(qū)已經(jīng)將舒緩醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，引進醫(yī)學(xué)生和健康執(zhí)業(yè)者的培訓(xùn)教育課程［7］。但對于我國大陸地區(qū)，面向醫(yī)學(xué)生的舒緩醫(yī)學(xué)教育亟需普及，張杰等［8］的研究顯示，中國大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)院校中僅12所開展了舒緩醫(yī)學(xué)教育，而設(shè)置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。且目前我國大陸尚未將舒緩醫(yī)學(xué)內(nèi)容納入《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。針對這一現(xiàn)狀，本研究將舒緩醫(yī)學(xué)融入全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中。在培訓(xùn)方式上，除傳統(tǒng)的授課方式外，更多地采用了病例學(xué)習(xí)、小組討論、參與真正的舒緩醫(yī)療團隊中，使培訓(xùn)的全科醫(yī)生掌握了舒緩醫(yī)療相關(guān)知識及提高了臨床實戰(zhàn)技能。另外，目前我國舒緩醫(yī)療主要針對臨終前的患者，而忽略了虛弱的慢性病共病患者，故在本次培訓(xùn)中，強調(diào)將舒緩醫(yī)療的對象著重放在慢性病共病患者，在疾病早期就可以參入，給予相應(yīng)的舒緩治療，并且可以和其他治療手段配合，達到對患者最好。隨著疾病的進展，應(yīng)逐步加大舒緩治療的比重，當(dāng)疾病終末期時應(yīng)給予臨終關(guān)懷，患者死亡后應(yīng)給予家屬以安慰。

根據(jù)對部分學(xué)員所在社區(qū)的患者及家屬進行深入、半結(jié)構(gòu)式的訪談的結(jié)果，證實了在慢性病患者中更早介入舒緩醫(yī)療，更有利于提高患者生活質(zhì)量及延長生命，且在舒緩醫(yī)療過程中，患者有存在感，得到了更多的安慰及尊重。與國外相關(guān)報道結(jié)果一致［9］。故通過將舒緩醫(yī)學(xué)融入全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的新型全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式，切實地為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供了優(yōu)秀的全科醫(yī)生，同時，提高了慢性病共病及惡性腫瘤晚期患者的生存質(zhì)量、優(yōu)化臨終治療措施、延長生存期，使患者享受生命所賦予的幸福與樂趣；這樣還能避免有限醫(yī)療資源的浪費，可以大幅度壓縮醫(yī)療服務(wù)的成本。故認(rèn)為將舒緩醫(yī)學(xué)理念及知識融入全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)工作為全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作提供了一種可持續(xù)性發(fā)展的模式，彌補了全科醫(yī)生舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的欠缺，進一步提高了全科醫(yī)學(xué)師資的帶教能力和全科醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、提升了全科醫(yī)生的崗位勝任力，加快了向基層輸送全面的、合格的、規(guī)范化的全科醫(yī)生的步伐，為我國全科醫(yī)生培訓(xùn)提供更多的實踐經(jīng)驗。

作者貢獻：李曉京進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章可行性分析，文獻及資料收集、整理，撰寫論文；馮玫進行文章的構(gòu)思，文章可行性分析，論文的修訂；李麗琪負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；喬愛春負(fù)責(zé)整個培訓(xùn)項目的設(shè)施的監(jiān)管；翟艷萍參與整個培訓(xùn)質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。