老年人合理用藥分析

李旭 于軍

(1吉林大學第一醫院藥學部 ，吉林 長春 130021；2吉林大學基礎醫學院病原免疫細胞遺傳學實驗中心)

人口老齡化是世界性的人口發展趨勢，中國進入老齡化社會已有十幾年，目前老齡人數也是全球最多的國家，而且仍然以極快的速度增加〔1〕，對社會經濟發展、醫療衛生保健、人民生活等諸多領域均提出了巨大的挑戰，因此，越來越多的人開始關注老年人的健康問題，其中醫療用藥問題尤為醒目。眾所周知，老年人一體多病，通常要同時服用多種藥物，而且由于老年人生理功能開始減退、免疫力低下等多種因素，使得藥物的吸收、療效和不良反應等問題也較為復雜，合理用藥依然成為我國老年人醫療保障的急需解決的問題，因此本文將從多方面來分析老年人的合理用藥〔2〕。探討藥師對老年人合理用藥知識的掌握情況,為促進藥師在老年人合理用藥中的作用提供參考。

1 老年人的藥物動力學特點

1.1藥物的吸收 老年人胃腸黏膜細胞數量減少，消化道運動降低，胃酸分泌減少，腸道動脈硬化導致血運減少，以上因素均可影響藥物的吸收，進而達不到治療的最佳效果。除此之外，老年人脆弱的消化功能極易受藥物的影響導致消化功能障礙。

1.2藥物的代謝和排泄 由于年齡的不斷增長，人體的臟器不斷發生變化，生理功能逐漸減退，尤其是肝臟血流量的減少，腎臟排泄速度減慢〔3〕，使得肝臟的解毒功能大大降低，使老年人藥物的代謝比較緩慢，進而導致藥物在機體內慢慢蓄積，增強了老年人的藥物敏感性，升高了發生毒性反應的風險。

1.3藥物的耐受性 隨著年齡增長，老年人體內水分和肌肉組織逐漸減少，而脂肪所占比例增加，導致藥物分布的變化，老年人的耐受性也隨之降低。而老年女性脂肪比例比男性多，因此老年人的藥物分布于性別也有很大關系，這是老年人合理用藥〔4〕不得不考慮的問題。

1.4機體的感受性 機體對藥物的感受性決定了藥物的使用劑量，感受性增強時，常規劑量也可表現出超量反應。而在不同年齡階段，老年人的個體差異是最大的〔5〕，因此其機體感受性也是大不相同，這就導致同一年齡階段的老人用藥劑量相距甚遠，使得老年人用藥需個體化。

1.5藥物的相互作用 老年人由于一人多病，往往需要同時服用很多種類的藥物，這就加大了不同種類之間藥物的相互影響，增加了不良事件的發生風險，甚至產生嚴重的不良反應〔6〕。相關臨床研究結果提示患者同時服用藥物的品種越多，不良反應的發生風險也隨之升高〔2〕。

2 老年人的臨床用藥特點

2.1藥物種類多 老年人由于年齡的逐漸增加，生理功能、病理機制都發生了顯著的改變，因此，大多數老年人通常患有多種慢性疾病，且需長期服用，導致老年人一日服用的藥物種類繁多，甚至可高達十幾種〔3〕。研究發現老年人常用藥物主要是血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類〔7〕、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑、降糖藥、胰島素、失眠藥等。

2.2藥物治療的順從性 老年人由于年齡的增加，其自制力、記憶力、注意力等等都開始減退〔8〕，而不同藥物的服用時間和間隔是不同的，尤其是降糖藥服用時間對飲食的要求較高，這就導致了老年人用藥時間不規律，依從性差，影響藥效的良好發揮，增加了不良反應的發生風險〔9〕，甚至會嚴重影響老年人的身體健康，加大醫療的負擔，按醫囑服藥者55%，偶爾忘記服藥者30%，經常忘記服藥者15%。

2.3不良反應 老年人機體代謝能力差，當同時服用藥物的種類增多時，易誘發藥物的相互作用和不良反應的發生〔10〕。老年患者常出現的不良反應有消化道不適(食欲不振、惡心、嘔吐)、頭暈和皮膚黏膜損傷(皮疹)等，少數患者可出現精神癥狀、尿潴留、低血糖、耳鳴和低血壓等。

2.4其他問題 多數老人服用藥物種類繁多，但是部分老年人可能獨自生活，缺乏護理，視力、聽力、記憶力、注意力和理解力都大幅下降，這就會造成藥物〔11〕服用錯誤的不良后果。

3 老年人的合理用藥

3.1醫師是合理用藥的基礎

3.1.1診斷明確 正確、及時診斷患者的疾病是合理用藥的基礎，醫師在未明確病情的情況下，切勿盲目用藥，以免引起并發癥〔12〕和不良反應。根據患者病情診斷，權衡利弊，明確治療療效和治療療程，進而開始選擇藥物。

3.1.2合理選藥 在診斷明確的基礎上，合理選擇藥物關乎著臨床治療的好壞和老年人的健康及生活質量。選藥時除了根據用藥指征外，還應注意以下幾點：①根據藥理學特點選藥，充分了解藥物的理化性質、藥理作用、用法劑量、不良反應和過敏癥狀〔13〕等，選擇最佳治療藥物，進而避免多種藥物合用。②全面掌握患者的用藥史和過敏史，以免造成嚴重的醫源事件。③注意衡量藥物的療效和不良反應，一般藥物在治療一種或多種疾病時，或多或少會出現不良反應，如若不良反應多，應改換其他藥物，但是如腫瘤患者，盡管化療藥物不良反應多，但是藥效良好的較少，因此盡管發生了不良反應，還是堅持用藥。在臨床上，藥根據患者的病情，選擇療效高且不良反應少的最優方案。④不能忽視藥物的價格和使用方法，老年人可能會因為藥物的昂貴價格和復雜的服用過程，導致藥物順從性低，達不到治療效果，因此，選藥時要考慮藥物的價格和方便度，以便老年人的長期用藥治療。⑤注意藥物之間的相互作用和禁忌證，合并用藥時要根據治療目的慎重選擇療效佳不良反應少的治療方案，盡量避免可有可無的藥物，避免藥源性〔14〕疾病的發生。⑥簡化治療程序，上文已知若治療過程過于復雜，老年人容易錯服藥物或者放棄治療，因此為了提高老年人的順從性，盡量減少用藥種類〔15〕和次數，并且詳述如何正確用藥。總而言之，合理選藥是老年人身體健康和生活質量的基礎，醫師應綜合多方面因素，權衡利弊選擇最佳治療方案。

3.1.3劑量選擇 由于老年人所患疾病多數為慢性病，需長期治療。老年人的胃排空和胃腸蠕動能力下降，肝臟的藥物首過效應減弱，腎臟的排泄能力下降，導致了老年人對藥物的敏感度升高、處置藥物的能力下降、藥物不良反應增多〔16〕。老年熱用藥劑量應個體化，在臨床上用藥時應從小劑量開始，然后逐漸達到機體的最適合用量。藥典中規定老年人的用藥原則為：60歲以上者，用藥劑量為成年人的75%〔17〕，但由于個體差異大，具體用量應根據醫生診斷、患者體重、性別及其他個體藥動學參數而定。

3.1.4定期觀察療效 老年人長期服藥，療程較長，應定期隨訪，不僅可以掌握藥物的療效和不良反應，還可以避免藥物劑量堆積造成的藥源性疾病，根據隨訪患者的藥物療效，調整劑量，或者停藥，或者換藥以達到最佳治療效果；觀察不良反應的發生，及時處理，并定期檢查肝腎功以便早期發現毒性反應。

3.2藥師是合理用藥的保障

3.2.1鑒別潛在藥物問題 藥師在臨床用藥時應及時發現潛在或已發生的藥物相關問題，如未對癥治療、藥物選擇不當、治療劑量不當、藥物的不良反應和相互作用、藥物濫用及患者因經濟問題或其他因素未能按醫囑服藥等問題，并及時解決已發生的藥物不良現象，然后盡量避免潛在藥物相關不良問題的發生。

3.2.2監測患者的用藥依從性 由于種種原因，老年人的用藥順從性不高，因此臨床藥師可以采取適當的干預措施提高患者的依從性。了解患者的理解水平、社會心理和經濟條件，了解患者對自身疾病和治療方案的態度，明確患者不依從方式、程度及理由，進而設計計劃程序，與患者和醫師一同制定治療目標，明確監測目標和參數，并及時反饋，進而提高患者的用藥依從性。

3.2.3藥物的臨床評價 在市場經濟條件下，藥品作為特殊商品，應得到嚴格控制，藥物的充分利用能更好地解決臨床合理用藥問題。藥師應定期對藥物的療效、安全性、經濟性等進行評價，開展藥物利用研究，力求實現用藥的合理化。這種合理化不僅從醫療角度來評定防止疾病的效果，還必須從社會和經濟等方面評價其合理性。

3.2.4特殊藥物的使用 在臨床用藥過程中，針對麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射藥品的使用，應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》中的管理規定實行特殊的處置方法，尤其是老年人體質脆弱，更應密切把握特殊藥物如安眠藥的使用，以避免對患者造成毒副作用，危害患者的身體健康。

3.3患者是合理用藥的關鍵

3.3.1遵醫囑服藥 本次調查發現老年患者在臨床治療中尚且不注意用藥時間和用藥劑量，更遑論院外治療，還有部分老人在住院期間是一套治療方案，出院后由于經濟條件或其他因素，自行調整更換替代藥物，這都大大影響了藥物的療效發揮，嚴重者可導致器官衰竭。可見老年人用藥順從性不容樂觀，因此醫療人員應告知老年人及其家屬按醫囑服藥，但是只有老年人自身意識到用藥依從性的重要性，才可以提高治療的效果。對于癡呆或者獨自一人居住的老人，家屬或護理人員應協助服藥，避免錯服藥物、藥物過期、服藥過度等不良現象。

3.3.2合理應用保健產品 目前，市場上有許多保健產品，老年人及其家屬應正確評價和合理應用保健產品，避免不良產品因素對機體造成嚴重影響，如免疫功能失調、代謝紊亂等。因此可詢問醫師和藥師是否需要保健用藥，如有必要，也盡量選擇有醫療保證的保健用藥。

老年人器官趨向老化，避免濫用抗生素等藥物，在藥師指導下，β-內酰胺類快速殺菌藥物不能夠與四環素族，大環內酯類及林可霉素等藥物聯合使用，合理指出用藥途徑，劑量結合臨床合理實施,減少藥物浪費,維護廣大老年人的身體健康。老年人體質稍弱，多病共存，在治療過程中遵循聯合用藥規則，慢性病程長，恢復慢，因此應重點關注老年人的合理用藥，并密切觀察療效和不良反應的發生，如有異常，及時就診。