中醫內外合治法治療頑固性胸腔積液辨治體會

馬 謙 侯興華 胡 晶

山東省萊蕪市中醫醫院肺病科， 山東 萊蕪 271100

胸腔積液是一種常見的呼吸科疾病，由多種內外科疾病引發，其中最為常見的為結核、惡性腫瘤、外傷、心功能不全[1]。 臨床研究表明，即使經過各項臨床檢查，包括胸腔穿刺后，仍會有20%病人無法明確診斷[2]，即不明原因頑固性胸腔積液。患者經過反復的胸膜活檢和胸腔穿刺，仍難以明確病因。病因不明的情況下，現代醫學治療往往“無的放矢”，診斷不清，即無法予針對性治療，單純依靠間斷性抽水等措施緩解癥狀。而中醫從臨床四診出發，“司外揣內”，以中醫認識指導臨床用藥，同時結合現代醫學認識和檢查手段以治療病因，現將中醫內外合治法治療不明原因頑固性胸腔積液辨治體會探討如下。

1 病因病機

胸腔積液患者的主要臨床癥狀為肋間飽滿、喘咳息促、其癥狀受體位及呼吸影響明顯。與張仲景《金匱要略》中“飲后水流脅下，咳唾引痛”描述相似，中醫將其歸入“懸飲”范疇。懸飲為飲停于兩脅之下，其病機為三焦氣化失宣，肺、脾、腎功能失調，病理性質總屬本虛標實，以陽虛陰盛為本，氣滯血瘀水濕內盛為標，期間可伴有外邪與里水相搏，或飲邪久郁化熱，表現飲熱相雜之候。

2 內外合治法治療頑固性胸腔積液治法方藥探討

懸飲病名首見于《金匱要略》，多以十棗湯主之，以十棗湯作為治療懸飲之基礎方，并以“溫藥和之”作治療總則。《中醫內科病證診斷療效標準》中，將懸飲證候分類為：邪郁少陽、飲停胸脅、肺絡不暢3類[3]。臨床醫師多以以上兩者為基礎，根據患者實際情況，隨證處理。結合理論知識，根據臨床經驗，筆者以為對于不明原因頑固性胸腔積液，可從中醫內外合治療法入手治療。內治法以瀉肺逐飲、溫陽化飲、和血利水為治則，外治法則采用中藥方劑穴位貼敷的方法，詳述如下。

2.1 瀉肺逐飲 《素問·標本病傳論》中有“先病而后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本”，此言中滿雖指胃脘部脹滿不適，亦可指飲停胸脅之兩脅脹滿不舒；又有“小大不利治其標”之說。胸腔積液患者多因水液停聚于脅下，致咳唾隱痛、胸悶憋喘，同時多見小便量少或無尿癥狀，治療應在其身體條件可耐受條件下，首先緩解其憋喘癥狀，予以瀉水逐飲方藥，如：十棗湯、椒目瓜蔞湯、葶藶大棗瀉肺湯等，清瀉肺中水飲，達到止咳喘的目的。研究表明[4]十棗湯可明顯減輕胸膜間質水腫及胸膜組織炎性細胞浸潤，但是亦有學者提出長期服用十棗湯，可造成大鼠急性肝細胞損傷[5]。故筆者以為十棗湯更合適外治法。

椒目瓜蔞湯出自《醫醇剩義》，其方“醇正、和緩”，主治“懸飲，水流脅下，咳吐引痛”，由椒目、瓜蔞、桑白皮、葶藶子、橘紅、半夏、紫蘇子、蒺藜等組成，張立山等[6]采用椒目瓜蔞湯治療反復發作6年的頑固性胸腔積液患者，并取得較好療效。澤漆湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者，澤漆湯主之”，對比十棗湯，澤漆湯祛除水邪作用不如十棗湯，但兼具補益之效，更適用于飲邪內停，正氣虧虛者，此方即可瀉肺行水，又能清熱解毒殺菌，治療結核性胸膜炎、細菌性胸膜炎效果更佳[7]。同時必要時配合現代醫學胸腔穿刺抽取積液。

2.2 溫陽化飲 飲為陰邪，易損傷陽氣；脾為濕土，賴陽氣以健運，脾不健運，則肺氣壅滯不能化水，水濕停聚為患。《金匱要略》將“溫藥和之”作為治療懸飲的基本法則。充分體現了溫補脾腎之陽對于治療懸飲的重要性，治療常以苓桂術甘湯、五苓散、真武湯等化裁。熊鳴峰等[8]主張可以磁附桂枝湯化裁，溫腎陽、益命火，從而達到溫陽化飲的作用。

水積為飲，飲凝為痰，頑固性胸腔積液患者，大多伴有咳嗽咳痰癥狀，此為飲郁化痰，影響氣機升降之故。故溫陽化飲之法，除“溫”外，尚需注意“化”字，化飲、化痰。臨證應用多加用陳皮、半夏、蘇子等燥濕化痰之藥。

2.3 和血利水 “津血同源”皆為水谷精微化生，都依賴于氣的推動。氣虛無力推動，則津聚為飲，血凝為瘀，故亦可謂“飲瘀同源”。臨床所見，懸飲患者亦多伴有不同程度的瘀血癥狀。故治療當飲瘀同治、和血利水，適當加入活血化瘀藥，如丹參、川芎、赤芍等。足厥陰肝經上貫膈，布胸脅，故亦有學者主張可從肝論治懸飲，王自立等[9]主張懸飲之疼痛感及部位，可類比肝經血瘀癥狀表現，主張以復元活血湯化裁治療懸飲。

2.4 中醫外治法 “外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥”，其基本原理即“刺激感應”，即從體表局部給藥，通過肌膚和經絡傳感、吸收而達到治療目的[10]。十棗湯出自《傷寒論》，主治“太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之……汗出不惡寒者，此表解里未和也”，方中以大戟瀉臟腑之水飲；甘遂瀉經隧之水；芫花瀉胸脅脘腹之水飲；但因其藥力峻猛，不宜久服。故筆者主張以十棗湯化裁制作貼膏、油膏，貼敷于背部肺俞穴、膏肓穴及胸腔積液病變部位，每日貼敷4小時左右，2～3次/周。根據患處皮膚耐受性，是否有紅疹、水皰等酌情調整。張柏盛等[11]以十棗湯外用貼敷治療胸腔積液取得較好療效。亦可根據患者病情，酌情加入桃仁、紅花、川芎、大黃、葶藶子等，增強活血利水作用。

3 驗案舉隅

患者，男，80歲，反復胸腔積液病史6年，曾先后于多家醫院行胸水穿刺化驗、胸膜活檢、胸部CT、心臟超聲、嘗試性抗結核治療等，均無陽性結果，各項體征亦無明顯異常。外院診斷“頑固性特發性胸腔積液”，囑其1～2月行一次胸腔穿刺抽取積液，緩解憋喘癥狀。2017年7月3日，于外院胸腔穿刺，抽取胸水980 mL，2017年8月10日，于我院門診就診,癥見：胸悶憋喘，活動后加重，偶見心悸，納眠可，大便正常，小便量少。聽診：雙側下肺呼吸音低。中醫四診：形體消瘦，面色晦暗，舌暗紅，伴舌下瘀斑，苔黃，脈弦滑。行B超：左側第7～9肋間可見液性暗區，最深處9.5 cm，距體表2.0 cm，右側第8～9肋間液性暗區，最深處6.3 cm，距體表2.0 cm。根據其臨床癥狀，診斷患者為懸飲-飲停胸脅，加之患者高齡，氣虛血瘀。予中藥7劑，瀉肺逐飲、化瘀利水、調理肺臟氣機，并囑患者家屬密切觀察情況，必要時行胸腔穿刺抽取胸水。組方如下：椒目9 g，瓜蔞皮9 g，桑白皮20 g，葶藶子20 g，陳皮9 g，半夏9 g，紫蘇子9 g，白蒺藜12 g，車前子12 g，黃芩15 g,柴胡9 g，丹參15 g,赤芍18 g，白芍18 g,生地15 g,炒麥芽15 g，炒谷芽15 g,大棗10枚。方中取椒目、瓜蔞瀉肺利水；配以車前子導水從小便出；柴胡、黃芩取其和解少陽樞機，患者苔黃，兼具熱象，取黃芩清肺熱；陳皮、半夏化痰理氣；患者舌質暗紅，見血瘀之相，結合“飲瘀同治”理論，予丹參、赤芍等活血化瘀以利水行。佐以益氣生津、健脾護胃之品。同時予患者甘遂、大戟、芫花各5 g，研末，以白醋或凡士林調勻至膏狀，直接敷貼于患者背部肺俞穴、膏肓穴及腋中線左側第7肋間、右側第8肋間部位。囑患者每次貼敷4小時左右，并2～3天赴我院門診更換敷貼。患者8月13日更換敷貼，發現背部見輕度發紅，考慮患者高齡體弱，于敷貼藥物中加入大棗10枚，搗碎混入藥末。因患者就診不便，囑患者每周一次就診時更換敷貼，每次貼敷8 h。

患者予8月17日復診，述胸悶憋喘癥狀較前減輕，大便正常，小便頻，無明顯不適，予上方7付續服。后患者每周復診一次，予上方適當加入健脾利水、補腎益精之品，以上方為基礎稍變換藥物。連續就診5周，期間曾出現外感癥狀，予中藥對癥治療。2017年10月25日，再次行胸腔穿刺，引流淡黃色液體580 mL，各項檢查無異常。至此已距前次穿刺4月余。后患者每周前來就診一次，連續觀察隨訪1年余，胸水抽取時間間隔逐漸延長。現患者隔日口服中藥1劑，癥狀控制平穩，每年行1次胸腔穿刺即可。

4 小結

頑固性胸腔積液是西醫治療多對癥處理，而用中醫內外合治法，從懸飲角度論治，予患者中藥口服同時，配合中藥貼敷，兩者相輔相成，可明顯緩解患者癥狀。