馬丙祥教授治療兒童青少年抑郁癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李團(tuán)結(jié) 姜嫻荷2* 牛 曾 王芳芳

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

抑郁癥(Depression)又稱抑郁障礙，是一類以情緒或心境低落為主要表現(xiàn)的疾病總稱，伴有不同程度的認(rèn)知和行為改變，可伴有精神病性癥狀，如幻覺、妄想等。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡[1]。抑郁障礙單次發(fā)作至少持續(xù)2周，常會(huì)反復(fù)發(fā)作。隨著社會(huì)工作、生活節(jié)奏的加快，抑郁癥的發(fā)病率逐年增高，我國目前已超過2600萬人，抑郁障礙在兒童的發(fā)病率約為2%，男女比例相當(dāng)；在青少年高達(dá)15%～20%[2]，男女比例約為1：2，與成人基本相當(dāng)。由于種種原因，兒童與青少年的抑郁癥往往被家長所忽視。抑郁癥嚴(yán)重影響兒童及青少年的身心健康，對(duì)家庭和社會(huì)也是一種負(fù)擔(dān)，必須給予足夠的重視。文章總結(jié)馬丙祥教授對(duì)于該病的治驗(yàn)以供臨床參考。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“癲證”的范疇，中醫(yī)“臟躁”“百合病”“梅核氣”也有類似癥狀描述[3]。現(xiàn)代中醫(yī)多采用“郁病”作為病名。中醫(yī)學(xué)對(duì)郁病的認(rèn)識(shí)歷史悠久。歷代醫(yī)家對(duì)本病多有論述。 最早可見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“人有五臟配五氣，以生喜怒思悲恐”，“肝在志為怒，在心為喜，在脾為思，在肺為悲，在腎為恐”。漢代張仲景在《金匱要略》中提及“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，“意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行”。郁證之稱首出于《內(nèi)經(jīng)》，明代醫(yī)家虞摶在其所著《醫(yī)學(xué)正傳》中首引郁證作為病名。情志內(nèi)傷是郁病的病因，其與肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)及陰陽氣血失調(diào)有關(guān)。而馬丙祥教授認(rèn)為最主要的病因與肝失疏泄有關(guān)。如《 素問·靈蘭秘典論》謂 ：“肝者將軍之官，謀略出焉”；《素問·本病論》說“人或圭怒，氣逆上而不下， 即傷肝也”，說明在肝與思維情緒變化等精神活動(dòng)聯(lián)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄對(duì)全身臟腑氣機(jī)的升降出入、氣血的運(yùn)行有著決定性的影響。郁病恰是因?yàn)榍橹臼д{(diào)導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄失職出現(xiàn)的一系列證候，由此會(huì)導(dǎo)致五臟六腑一系列的病理變化。如肝郁日久而化火，肝火上炎，導(dǎo)致肝熱擾心或肝陽上亢，或日久傷陰，可導(dǎo)致心肝腎的陰虧；肝氣郁結(jié)不能正常升發(fā)，橫逆犯脾，致肝郁脾虛；橫逆犯胃，致肝胃不和；氣機(jī)失調(diào)，影響肺的肅降，致肝火犯肺；氣機(jī)郁滯，影響血液運(yùn)行，致氣滯血瘀；肝郁日久，氣機(jī)被遏，陽氣不得宣達(dá)，致肝郁腎(陽)虛。由此可見，肝郁不疏是郁病的核心病機(jī)，肝郁氣滯貫穿郁病的始終。思慮過度、肝氣郁結(jié)，則造成情志不疏、氣機(jī)郁滯，發(fā)為“郁證”。而該病的發(fā)病之初多表現(xiàn)為氣滯，隨后轉(zhuǎn)化為火郁、血瘀、食滯、痰結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為陰虛火旺、肝腎虧虛，肝郁腎虛、肝脾失調(diào)等證，是由實(shí)證而轉(zhuǎn)化為虛證的慢性過程。

2 臨床治療

2.1 中藥內(nèi)服 馬丙祥教授根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患兒“肝常有余”“脾常不足”“腎常虛”的生理特點(diǎn)，指出本病的病因病機(jī)主要為肝失疏泄兼脾失健運(yùn)、腎陽不足，提出疏肝解郁，運(yùn)脾溫陽的治療原則。采用《傷寒論》中小柴胡湯隨證加減治療，旨在疏肝理氣，透達(dá)半表半里之邪，兼顧陰陽與營衛(wèi)平衡，扶正與驅(qū)邪并存。強(qiáng)調(diào)疏肝理氣而不忘運(yùn)脾助陽。小柴胡湯以柴胡為主藥，即清又疏，除肝經(jīng)中之熱，又使少陽氣機(jī)調(diào)達(dá)。黃芩清泄肝膽之熱。柴胡與黃芩同用，臟腑經(jīng)絡(luò)皆治，疏泄少陽、肝經(jīng)之熱生姜、半夏調(diào)理脾胃降逆止嘔；人參(黨參代)、甘草健脾補(bǔ)氣，生津安神兼調(diào)和諸藥。心神不安者加用茯苓、白術(shù)、酸棗仁健脾寧心安神；陽氣不足加用桂枝、葛根以升陽止瀉、助陽化氣；平素驚恐不安，膽小怕事加用珍珠母、生龍骨、生牡蠣以安神定驚、平肝潛陽；大便干結(jié)者加用大黃通腑泄熱以通臟腑，降濕濁；智力低下者加用益智仁暖腎益智。此外馬丙祥教授認(rèn)為本病時(shí)間久者多兼痰、瘀作祟，因此加用丹參、川芎、石菖蒲以活血化瘀、開竅益智。

2.2 中西藥結(jié)合 馬丙祥教授認(rèn)為本病患兒多合并自閉癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、抽動(dòng)障礙等精神心理問題，伴隨沖動(dòng)、自殺、脾氣暴躁等行為[4]，而對(duì)于此類患兒自知力明顯降低，常不能積極配合治療，影響臨床療效。對(duì)于此類患者，單純使用中藥難以收到理想效果，需要合并抗精神心理藥物共同治療。馬丙祥教授常用艾司西酞普蘭[5]治療，對(duì)于抽動(dòng)癥狀明顯的患兒加用阿立哌唑。艾司西酞普蘭是消旋體西酞普蘭S異構(gòu)體，與其他類型的SSRI比較，艾司西酞普蘭能夠?qū)?-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體作用有更強(qiáng)的選擇性[6]，在抑郁癥患者中的應(yīng)用效果比西酞普蘭好，且在安全性及不良反應(yīng)發(fā)生情況上無差異性。阿立哌唑?yàn)槎喟桶纺芟到y(tǒng)穩(wěn)定劑，可通過調(diào)節(jié)多巴胺能達(dá)到改善精神癥狀的目的，為常用的抗精神病藥物[7]。

2.3 其他療法 因兒童、青少年依從性差，臨證需多種療法結(jié)合方可奏效。常用的其他療法如下：①支持性心理治療[8]：通過傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)、和鼓勵(lì)等方法幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自身疾病，使患者能夠主動(dòng)配合治療。通常由醫(yī)生及其他專業(yè)人員實(shí)施。具體包括：積極傾聽、引導(dǎo)患者覺察自己的情緒、疾病健康教育、增強(qiáng)患者信心。②認(rèn)知行為治療：通過幫助患者認(rèn)識(shí)并矯正自身的錯(cuò)誤信念、緩解情感壓力、達(dá)到減輕癥狀、改善患者應(yīng)對(duì)能力、最終降低疾病復(fù)發(fā)率的目的。③精神動(dòng)力學(xué)治療[9]：精神動(dòng)力學(xué)治療是在經(jīng)典的弗洛伊德精神分析治療方式上逐步改良和發(fā)展起來的一類心理治療方法，根據(jù)治療時(shí)程可分為長程和短程兩大類。目前推薦用于治療抑郁障礙的精神動(dòng)力學(xué)心理治療主要為短程療法。④針灸治療：通過對(duì)我院精神心理54名患兒針灸治療進(jìn)行分析，認(rèn)為針刺五臟俞加膈俞治療時(shí)取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞，治療總有效率為96.4% 。

3 典型案例

李某，男，15歲，以“情緒異常伴運(yùn)動(dòng)、言語、智力發(fā)育障礙5年”家屬代主訴就診。現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒異常，主要表現(xiàn)為易激惹，自控能力差，常自言自語，膽小，不敢與人言語，與同學(xué)發(fā)生爭執(zhí)或受欺負(fù)后不敢爭論或者反抗，易急躁，尤其是面對(duì)家人；存在刻板行為，如來回扳手指、來回上下電梯；言語明顯落后，與家人朋友不交流，不能完整表達(dá)自己意思；情緒激動(dòng)時(shí)吸鼻子、搖頭、捂耳朵等癥狀，怕冷，納眠一般，挑食，大便干，每日1次，小便可。既往史、個(gè)人史、家族史：剖宮產(chǎn)，BW：2.9 kg,足月因?qū)m內(nèi)缺氧行剖宮產(chǎn)，生后給予吸氧治療。否認(rèn)病理性黃疸史，否認(rèn)家族遺傳病史。運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后正常同齡兒童。過敏史：無。查體：無異常，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦。入院后查肝腎功、血尿常規(guī)、血脂血糖、電解質(zhì)、血尿代謝篩查均無異常。后又至北京兒童醫(yī)院查基因及代謝無異常。聯(lián)合北京兒童醫(yī)院精神科會(huì)診診斷為“抑郁障礙；多動(dòng)障礙；抽動(dòng)障礙；言語障礙；強(qiáng)迫障礙”。中醫(yī)診斷：郁證；臟躁；五遲。證型：肝郁脾虛。治法：疏肝解郁，運(yùn)脾溫陽。處方：①中藥：北柴胡20 g，姜半夏10 g，炒黃芩15 g，黨參20 g，茯苓30 g，桂枝10 g，酒大黃9 g，生龍骨、牡蠣各30 g，珍珠母15 g，丹參20 g，川芎15 g，葛根18 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，炙甘草10 g。15劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。②艾司西酞普蘭片5 mg/次，每日2次，阿立哌唑5 mg/次，每日2次。③康復(fù)治療：音樂療法、心理疏導(dǎo)療法、針灸療法、物理療法、中藥熏洗療法。患者住院治療1月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。后隨訪，患者言語、學(xué)習(xí)較前明顯進(jìn)步，與朋友關(guān)系融洽，主動(dòng)與別人交流。

按語：兒童青少年抑郁癥病因病機(jī)非常復(fù)雜，屬兒童情志疾病相對(duì)難治的一類，故臨床只要癥狀及證候消失，便可判斷病情好轉(zhuǎn)。《傷寒論》第九十六條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”馬丙祥教授用小柴胡湯化裁治療兒童青少年抑郁癥，收效明顯。目前中西醫(yī)結(jié)合是治療兒童青少年抑郁癥的研究方向，中西醫(yī)相互借鑒、優(yōu)勢互補(bǔ)有助于提高臨床療效。