妊娠合并宮腔積血治療驗案舉隅

劉 婭1 衛愛武2

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院, 河南 鄭州 45000； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院生殖醫學科，河南 鄭州 45000

妊娠合并宮腔積血是指子宮壁與妊娠囊、子宮壁與胎盤之間出現新月形、三角形、環形液性暗區[1]，在自然妊娠孕婦中宮腔積血的發生率約0.46%～39.5%[2-3]。妊娠合并宮腔積血與諸多不良妊娠之間有密切聯系[4-5]，故積極治療妊娠合并宮腔積血越來越多受到重視。基于豐富的臨床經驗，在治療妊娠合并宮腔積血時，衛愛武教授靈活應用補腎安胎法聯合活血化瘀法，治病與安胎并舉，療效卓著。筆者有幸跟隨衛愛武教授學習，現將其治療妊娠合并宮腔積血的經驗介紹如下, 以饗同道。

1 病因病機

妊娠和并宮腔積血的病因病機尚未完全明確，筆者閱讀相關文獻將其歸納為以下幾點：一是妊娠期分泌的孕酮和人體絨膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin,HCG)不足或黃體功能不全，導致絨毛和底蛻膜或胎盤附著面剝離出血[6]；二是因黃體酮介導的免疫調節出現問題，胎兒與母體之間產生免疫沖突，引起凝血功能障礙，導致絨毛膜下出血[7]；三是某些因素致使水解酶被大量釋放，蛻膜血管損傷，引起出血[8]。確認妊娠后出現陰道見鮮紅或暗紅或褐色出血，伴或不伴腰酸、腹痛等不適癥狀是妊娠合并宮腔積血患者的常見臨床表現。有些患者也可無上述癥狀，僅表現為子宮附件超聲提示宮腔積血[9]。且早期妊娠合并宮腔積血會導致不良妊娠結局，如先兆流產，甚至自然流產，或胎膜早破，產后出血等[10]。另有研究[11]表明，中晚期妊娠合并宮腔積血亦會導致不良結局，而積血的大小、位置、持續時間、胎盤位置的不同，其對妊娠結局的影響不盡相同。根據積血的位置不同可分為:絨毛下積血(胎膜與子宮肌層)、胎盤后積血(胎盤與子宮肌層)、胎盤前積血(胎盤與羊膜腔之間)。絨毛膜下積血已被證實會導致新生兒呼吸系統疾病，胎盤后積血常會導致胎盤大面積剝離，致使胎死腹中、新生兒窒息等不良事件的發生，因此臨床上備受醫患重視。

本病屬中醫“胎漏、胎動不安”范疇，其基本病機是沖任損傷、胎元不固，引起沖任損傷、胎元不固的常見病因病機有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。衛愛武教授認為本病基本病機可歸納為腎虛血瘀，胎元失養[12]。腎為先天之本,主生殖，系胞胎,主骨藏精,胞脈系于腎,腎氣載胎、腎精養胎。陰血本以養胎，因腎虛沖任不固，陰血下泄，致使陰道出血甚或陰血外溢阻于胞宮。宮腔積血多辨證為“離經之血”、“瘀血”，血不歸經，不僅影響陰血下聚養胎，而且耗血傷胎，瘀血不去,新血不生，胎元無以滋養。故衛愛武教授認為這類患者治療時應在補腎安胎、養血止血的基礎上,予以活血祛瘀。

2 病案舉隅

患者周某，女，46歲，2018年4月2日初診，主訴：不良孕產1次，今停經26天。月經史：13歲經潮，6～7天/28～32天，量中，色鮮紅，少量血塊，經行無不適。既往胚胎停育1次(2003年5月)。2018年4月2日，停經26天(LMP:2018年3月8日)，自測尿HCG(+)，查β-HCG111.1 mI U/mL, P20.53 ng/mL, E2123.6 pg/mL。刻下癥：陰道間斷見少量暗紅色出血，間斷小腹隱痛，無腰酸，納食尚可，入睡困難。因既往胚胎停育1次加之年齡較大，患者強烈要求住院保胎治療，住院期間予肌注黃體酮、HCG等常規治療。

二診：2018年5月7日，停經61天，查β-HCg:81236 mIU/mL, P:35.57 ng/mL, E2:2433 pg/mL，子宮附件彩超示：宮內妊娠8+周，胚胎存活；宮腔積血(30 mm×25 mm)。刻下癥：間斷陰道少量暗紅色出血，無腹痛、腰酸，納食尚可，入睡困難，二便正常。處方：炙黃芪30 g，當歸6 g，丹參6 g，鹽菟絲子30 g，炒酸棗仁30 g，遠志15 g，鹽杜仲15 g，川斷10 g，桑寄生15 g，山藥30 g，山萸肉30 g，炒芡實10 g，砂仁10 g，黃芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g。共10劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：2018年5月17日，停經71天，子宮附件彩超示:宮內孕10+周，胎兒存活；宮腔積血(20mm×19mm)；刻下癥：偶有陰道少量褐色出血(僅擦拭時可見)，無腹痛、腰酸，納眠可，二便調。處方：炙黃芪30 g，當歸6 g，丹參6 g，菟絲子30 g，大薊30 g，小薊30 g，仙鶴草15 g，杜仲15 g，續斷10 g，桑寄生15 g，山藥30 g，酒萸肉30 g，炒芡實10 g，砂仁10 g，黃芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g。共15劑。2018年6月1日胎兒NT-B超示：宮內妊娠12+2W, 胎心率156次/分, 胎兒NT1.4 mm, 宮腔積液(18mm×10 mm)。

按語:妊娠早期使用補腎安胎的藥物，可以補腎養精以養胎元，桑寄生、鹽杜仲、川斷、鹽菟絲子、山萸肉等藥合用以補益肝腎、固精安胎。配合使用少量養血活血化瘀的藥物，不僅可以去除瘀血以生新血,還可以活血以改善子宮微循環、提高子宮胎盤血供，有利于胚胎更好的發育[13]。丹參活血祛瘀，當歸補血活血；二者合用以養血活血、祛瘀生新。另外，配合山藥、炒芡實、黃芪、砂仁以補氣健脾理氣，旨在健脾與補腎同行，補后天之本以養先天之元，以增安胎之功效。同時山藥、炒芡實還具有益腎補腎之功。陰道出血較多時，予大薊、小薊、仙鶴草以涼血止血安胎，標本兼治。諸多補益之藥恐生內熱，予少量黃芩以清熱止血安胎。諸藥合用，以湊補腎安胎、養血止血、活血祛瘀之效；既可標本兼顧，亦可治病與安胎并舉。

3 結語

不良妊娠給妊娠期婦女及家庭帶來嚴重影響，衛愛武教授多年臨床研究認為妊娠合并宮腔積血基本病機不外乎腎虛血瘀, 治療在補腎安胎、養血止血的基礎上,予活血祛瘀，遵循“標本兼顧，治病與安胎并舉”的治療大綱，獲得顯著臨床療效，具有很好的臨床參考意義。