肝癌早期常見蛋白類腫瘤標志物的臨床應用研究現狀

張穎 婁麗麗 徐艷玲 史曉東 盧莎莎 張麗霞 黃絮 郭曉林

(吉林大學第一醫院肝膽胰內科，吉林 長春 130021)

肝癌是全球第六大常見癌癥，而且是造成死亡的第二個最常見的癌癥，并且男性的發病率明顯高于女性〔1〕。 據統計，肝癌發病率最高的地區集中在東亞和東南亞及北非和西非地區，中南亞、北歐、中歐和東歐發病率最低。2012年全球新發肝癌估計782 500例，其中死亡745 500例，僅中國就占病例總數和死亡人數的約50%〔2〕。我國是肝癌的高發地區之一，實現肝癌的早期診斷、早期治療可以顯著減低肝癌的死亡率，提高國民的生活質量。

1 高爾基體蛋白(GP)73

GP73是一種相對分子量為73 kD的新型Ⅱ型高爾基體膜蛋白，具有單個N端跨膜結構域和一個位于高爾基體內腔表面的廣泛的C端螺旋卷曲結構域。在正常肝臟中，GP73由膽管上皮細胞分泌，肝細胞幾乎不表達。但GP73在病變的肝臟中表達明顯上調，且與病因無關〔3，4〕。Block等〔5〕在2005年，首次提出肝癌患者GP73表達水平明顯升高。隨后關于GP73的研究與日俱增，Marrero等〔6〕通過Immunoblot法檢測血清中GP73，共研究352例患者，發現肝癌患者血清中GP73濃度明顯高于肝硬化患者，靈敏度和特異性分別為69%和75%，敏感度明顯高于甲胎蛋白(AFP)。毛一雷等〔7〕納入173例研究對象，采用Western印跡法檢測血清中GP73濃度，結果發現肝癌組水平最高，診斷肝癌的靈敏度達76.9%，特異性達92.8%。Witjes等〔8〕對2005年1月至2010年10月期間發表的關于肺癌標志物的文章進行Mate分析，認為GP73是一個有價值的血清標志物，優于AFP，可用于肝癌的診斷和篩查。Mao等〔9〕與國內外多個中心聯合，進行多中心、多種族、大樣本GP73相關研究，共收集樣本4 217例，研究顯示GP73對肝癌的靈敏度為74.6%，特異性為97.4%；AFP靈敏度為58.2%，特異性為85.35%，結果顯示GP73對肝癌檢測的敏感性和特異性均優于AFP。GP73是一種血清學指標，并不能直觀地觀察到腫瘤，需與影像學檢查聯合方能提高早期肝癌的診斷率，并不能僅憑GP73 水平升高作為判斷肝癌發生與否的標志。并且有一些學者〔10〕也提出GP73不能作為早期肝癌診斷的標志物，它的表達受到多方面因素的影響。現證明GP73與肝纖維化、肝硬化有關〔11〕，作為一種新興的腫瘤標志物，目前尚缺乏多中心大樣本的觀察，尚需進一步研究。

2 AFP

AFP是一種分子量為68 kD的糖蛋白，由590個氨基酸殘基組成的單肽鏈組成〔12〕。作為肝癌檢測的經典血清學標志物，也被寫入各大指南，我國《2017年原發性肝癌診療規范指南》中明確指出：診斷標準為AFP≥400 μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等，AFP低度升高者，應作動態觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷〔13〕。AFP的表達量與肝癌診斷的敏感性和特異性有關。Sherman等〔14〕進行的一項納入1 069例患者的前瞻性隊列研究指出血清AFP>20 μg/L時靈敏度為64.3%，特異性為91.4%。Trevisani等〔15〕研究認為當AFP蛋白為20 μg/L、100 μg/L、200 μg/L、400 μg/L時，靈敏度和特異性分別為60.0%、90.6%，31.2%、98.8%，22.4%、99.4%，17.1%、99.4%。雖然近幾年AFP應用于肝癌的診斷受到質疑，而且在最新歐洲和美國肝臟學會制定的指南〔16，17〕中被剔除，但是這些國家與我國肝癌的發病原因不同，在乙肝引起的肝癌中，其仍有很高的應用價值。目前尚未發現可以替代AFP的標志物，其仍是應用比較廣泛的檢測肝癌的標志物，與其他標志物或影像學檢查聯合應用可提高其準確性。

3 AFP-L3

ALP-L3是海藻糖化的 AFP 變異體，2005 年美國食品和藥物管理局(FDA)批準 AFP-L3用于早期肝癌的檢測。據研究報道〔18〕，即使在肝癌早期，尤其是腫瘤由肝動脈供血時，腫瘤細胞也會產生AFP-L3。臨床研究〔19〕已確定AFP-L3對于肝癌有高度特異性。 Aoyagi等〔20〕研究表明AFP-L3作為肝癌標志物的特異性> 95%。高度特異性的AFP-L3可用于肝癌的早期鑒別診斷，有助于排除肝癌。但是AFP-L3的敏感性與所處的臨床階段有關。 AFP-L3診斷肝癌的靈敏度約為50%～60%；在小型肝癌中，AFP-L3的靈敏度僅為35%～45%。隨著腫瘤大小的增加，其靈敏度增加，當HCC直徑5 cm時，其靈敏度達到80%～90%。同時，Park等〔21〕發現AFP-L3>10%時，靈敏度和特異性分別為50.63%、83.12%。因此，AFP-L3對于體積較大的肝癌診斷有重要的參考價值，對于小肝癌的診斷價值還需進一步研究。而且因其檢測方法多樣，結果也隨檢測方式的不同而有所差異，限制了其在臨床上的應用。

4 磷脂酰肌醇蛋白聚糖(GPC)3

GPC3 是一種膜定位的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，在調節細胞生長、分化和遷移中起重要作用。GPC3通常在胎兒組織和滋養層細胞中表達，在成人正常的卵巢、乳房和間皮組織可以有少量的表達，其他組織中幾乎不存在〔22〕。GPC3在不同的腫瘤細胞中表達水平不同，在肝癌的患者中高度表達。Libbrecht等〔23〕研究表明大部分病變從癌前病變轉變為小肝癌時，GPC3急劇升高。一項納入了19項研究的薈萃分析顯示，血清GPC3用于診斷肝癌的靈敏度、特異性分別為55.2%和84.2%；當將GPC3與AFP結合時，靈敏度、特異性分別為75.7%和83.3%。Tangkijvanich等〔24〕研究表明，小肝癌GPC3的檢測率為56.3%，AFP為31.3%，GPC-3檢出率明顯高于AFP；兩者聯合檢測可將小肝癌的診斷敏感度提高至75.0%。因此，聯合檢測可以提高早期肝癌的檢出率。

5 異常凝血酶原或脫-γ-梭基凝血酶原(DCP)

凝血酶原是凝血酶的前體物，在凝血酶原前體的谷氨酸區有 10 個谷氨酸殘基，當有足夠的維生素 K 存在時，這些谷氨酸殘基將全部轉化成 γ-梭基谷氨酸而成為正常凝血酶原； 當維生素 K 不足或存在維生素 K 拮抗劑時，這些谷氨酸未被全部梭化而稱為DCP，即異常凝血酶原。DCP由于γ-梭基谷氨酸中的梭基未經梭基化，因而不能結合鈣離子和磷脂，失去凝血酶活性〔25〕。法國的一項病例對照研究〔26〕顯示，對于早期肝癌診斷，DCP(閾值為42 mAU/ml)表現優于AFP(閾值為5.5 ng/ml)〔曲線下面積(AUC)=0.81，95%CI：0.697～0.924 vs AUC = 0.582，95%CI：0.443～0.722〕，敏感性為77% vs 61%，特異性為82% vs 50%。Wang等〔27〕研究表明，當DCP的截斷值為32.09 mAU/ml時，靈敏度為52.21%、特異性為81.49%。這些結果進一步支持DCP作為診斷早期肝癌的生物標志物的價值。但是目前有些研究〔28〕發現DCP與腫瘤的大小、分期等有關，受其他因素影響較大，因此對于早期肝癌的預測準確性有待進一步證實。

目前，出現了許多腫瘤標志物，但是單一的腫瘤標志物檢測容易漏診，聯合檢測或者聯合影像學檢查可以提高早期肝癌的檢出率。