中國社區居家養老現狀

王雪 趙成玉 白靈麗 劉雪嬌 高淑欣 戚環欣 吳薇 王廣 徐援 陳哲

(1首都醫科大學2013級臨床五年制醫學，北京 100069；2青海大學附屬醫院老年病科；3首都醫科大學附屬北京朝陽醫院內分泌科；4北京市朝陽區八里莊社區衛生服務中心)

中國于20世紀末步入人口老齡化階段，進入21世紀后，老齡化速度加快，是世界上人口老齡化速度最快的國家之一。根據《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》，截至2014年底，中國60歲及以上人口為1.43億；至2037年中國老年人口將超過4億。本文匯總國內學者們對中國大陸地區不同省份或不同城市的社區居家養老研究實驗的結果，針對社區居家養老的發展現狀和不足進行分析，旨在總結社區居家養老現狀及不足，并且提出展望。

社區居家養老是一種介于家庭養老和機構養老之間的養老方式，既具有家庭養老在家中養老的特性，又可以利用社區等社會資源輔助養老，其養老的經濟負擔由家庭成員及政府、社會組織共同承擔。社區居家養老的優勢主要表現在以下4項：首先，絕大多數老人傾向于居住在家中養老，社區居家養老符合我國的傳統文化；第二，社區居家養老以家庭為基礎，社區街道政府一起共同承擔養老產生的經濟、人力、時間等方面的負擔，解決了家庭結構小型化帶來的老人照顧困難；第三，社區居家養老節省養老成本，適合我國的經濟發展水平；最后，十五期間到十二五期間，國家發布一系列政策文件加強了社區建設和社區服務，為社區居家養老的發展提供了基礎〔1，2〕。因此，我國的社區居家養老被定義是一種“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養結合”〔3〕的養老方式。

1 社區居家養老現狀

1.1社區居家養老政策支持 各地響應國家政策，制定了一系列地方相關政策，涉及養老方面法規2 000多條。例如，北京市制定《北京市社區居家養老服務條例》和《社區居家養老服務“養十條”》對于社區居家養老應該提供的服務，老年人在養老過程中應該享有的權利，政府的義務責任等方面做出了說明；深圳市在2007年出臺了《深圳市社區社區居家養老服務實施方案》，面向全市推廣社區居家養老服務模式。

1.2養老基礎設施建設 目前中國城鄉各類養老機構4萬多個，社區綜合服務設施建設率覆蓋65%以上〔4〕，《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中指出全國已有養老床位數達672.7萬張，每千名老年人擁有的養老床位數為30.3張〔3〕。

北京市在養老基礎設施上構建4級養老服務體系：逐級形成市級養老服務中心和指揮中心、區級養老服務中心和指揮中心、街鄉層面養老照顧中心，社區養老服務驛站層層推進的養老體系。2016年在城6區新完成建設150家社區養老服務驛站(社區驛站相對社區養老照料中心服務范圍更廣，服務質量更高，能夠初步兼顧老人文化娛樂、精神關懷、日間照料、助餐、助浴等基本功能)〔5〕。

南京市在社區居家養老服務中心的建設上，已經實現社區居家養老中心全覆蓋。已有城鄉社區居家養老中心1 200個，社區居家養老中心提供的服務包含助餐、助醫、助浴等10個方面〔6〕。

1.3服務模式運行 養老服務主要由政府提供資金，形式多樣。北京市政府通過無償供地的形式，幫助支持建設社區養老服務驛站。2020年將實現北京市全覆蓋社區養老服務中心的目標。同時政府承擔基本公共服務成本，無償提供服務設施，控制老人的養老花費。針對老人慢性病多、看病難等問題，讓老人在社區醫院完成看病、取藥過程，同時將常規藥品納入社區醫保范圍。“十三五”期間，針對主要在家庭中居住的老人，政府對經濟困難家庭進行無障礙設施改造，同時引導其他有經濟能力負擔的家庭自主改造，方便老人的生活〔7〕。北京市政府對于托老機構和養老助殘餐桌實行經濟上和政策上的照顧。為老人的社區居家養老提供經濟補貼。從2010年起，北京市向老年人發放社區居家養老服務券，年發放總額達4.3億元；從2015年起，養老助殘券變更為養老助殘卡〔8〕。深圳市的社區居家養老是由政府購買社區居家養老服務模式，由政府出資購買日間照料等公共服務。政府負責規劃發起；社區、街道負責組織協調管理。在整個運行中，政府發揮主導作用，社會各界積極參與，形成了高效的政府治理網絡〔9〕。

1.4精神文化支持 2010年，北京市簽約35家養老助殘精神關懷服務定點單位，初步建成養老精神關懷體系〔6〕。其他城市也有相關服務開展，如南京市玄武區的養老服務體系中包含精神慰藉、文化娛樂、法律援助等服務〔10〕。總體來看，中國的社區居家養老在政策支持、基礎設施建設、服務模式運行和精神文化支持上已經初具規模，隨著社區居家養老服務項目擴大，老年人文化、教育、體育、志愿活動、精神文化等生活都逐漸豐富起來。根據民政部信息，中國社區居家養老服務覆蓋全部城鎮地區和一半以上的農村地區〔4〕。

2 中國社區居家養老的不足

2.1中國社區居家養老在醫養結合方面的不足 醫療是養老過程中非常重要的環節。醫養結合指的是在養老過程中將“醫療資源”和“養老資源”進行整合實現社會資源利用的最大化。中國的醫養結合主要存在以下問題：①醫養結合不緊密。中國的社區居家養老服務站和社區居家養老服務驛站的覆蓋率已經達到較高的水平，但是在醫療資源和養老資源的結合上，我國存在明顯的短板。醫養結合在我國具有3種典型的存在形式，分別為養老中心獨立設置醫療機構、養老中心配套設置醫療分支機構和養老中心和附近醫療機構簽訂協議實現轉診。由于我國是公立醫院占主導地位，在經濟等客觀條件允許的情況下，老人看病喜歡看專家門診，去三甲大醫院。因此，前兩種醫養結合方式難以存在。雖然大醫院和社區衛生服務站進行合作，推動專家到基層養老機構坐診，分流老年患者，但是由于下基層專家人數有限，不能解決醫療資源和養老資源結合存在的問題，而且群眾對于醫養結合的概念存在疑問。②醫養結合的區域發展不平衡。北京、上海、南京等地經濟發達，因此形成的社區居家養老的體系也相對完善。但對于像西安、濟南等處于內陸的城市，其社區居家養老起步時間較晚。按照每千位老人養老床位數統計：例如杭州、南京、長春、武漢等城市，千位老人養老床位數達到30張以上；而太原千位老人養老床位數僅為5.8張；拉薩、哈爾濱、濟南等地由于實際老人數遠超過戶籍老人人口數，每千位老人擁有床位數實際只有7張左右〔11〕。③專業養老醫療護理人才短缺。目前，全國養老服務隊伍人才短缺。而且護理人員缺乏全國范圍認可的執業證書，對于具體的執業范圍也沒有明確規定。從事養老護理的人員主要是護士和養老護理員。部分地方出臺地區認可的養老護理員證書將養老護理員又分成初級、中級、高級、技師4個等級。養老護理員的持證率低，在北京和上海僅為57.3%，近一半的養老護理員是無證、無服務資質的。同時養老護理員的人員才流失率較高，北京、上海、天津等城市護理員的人才流失率近1/3〔12〕。多數就業于養老服務隊伍中的人文化程度較低、專業技能知識較少，大多數沒有接受過正規醫學、康復、護理等專業化訓練，因此很難為老人提供高質量、專業的服務〔13〕。在武漢、河北、江蘇等地，老人和養老護理員的比例在10∶1左右。據國家統計，至2015年養老護理人員的缺口達到500萬〔14〕。相比之下，國外對慢性病的社區照顧要求接受過專業訓練且有資質的專業護理人員，在服務中不僅對慢性病進行治療管理還要對老人進行教育〔15〕。國外對護理員掌握技能和執業范圍有明確規定，并且認為養老護理人員是老人在康復訓練、恢復等過程中非常重要的角色。④醫養結合與互聯網結合短板。中國的互聯網事業發展勢頭猛進，互聯網醫療等新行業也正在興起。雖然國家設想把互聯網醫療應用在社區居家養老中，但由于傳統觀念和智能手機的限制，互聯網醫療在醫養結合中很難發揮作用。互聯網醫療的普及率很低。智能監護設備或者網上問診咨詢、互聯網電子處方等行業有待發展。

2.2涉及養老的法規 涉及養老部分的法規缺少系統性、協調性和可操作性。多位學者提出，我國的養老法規存在不健全的問題，老人在養老過程中的合法權益不能得到保障。比如，在《老年人法》中對于養老財政等諸多問題進行籠統規定，而又沒有進一步相應的公共政策、社會政策等方面養老法規〔16〕。這就造成了部分地方政府對于社區居家養老的認識不足、投入資金不足、政策資源扶持較少、養老設施缺乏、養老服務內容單一、服務質量有待提高等方面的問題〔17〕。再者，目前養老法規中主要為倡導性文件，現有的養老法律法規不能徹底執行。同時，在養老重點關注的問題上缺乏相應法律規范。關于養老發展推行的一些問題零散存在于各個地方規范中，例如在養老服務減免稅款、專業護理人員的培訓等方面缺乏關鍵的明確性法規〔16〕。

2.3養老服務中的有效供給不足 一方面社區居家養老提供的內容和項目還十分地單一，不能完全滿足老人養老的全部需求。在老人的教育上，十二五期間老年人教育參與率為3.5%，不能充分滿足“老有所學”的要求。在學生社區志愿服務上，我國相應的服務項目較少。國外的研究證實，學生參與老人的社區志愿活動不僅對老人本身和老人的家庭有益，學生通過這個過程在成長中也能有長足的獲益〔18〕。但是另一方面，養老服務卻存在供給大于求的問題。有些地區開展了很多養老服務項目，但項目利用率偏低。例如對于陪同購物、陪同看病等私人服務事項，有需求的利用率在6%以下。其中老人的節儉觀點和消費觀點是限制社區居家養老服務項目利用率的重要因素〔19〕。而且，老人對于社區居家養老不同服務項目的需求并不相同。一些學者也指出，應該區別社區居家養老服務設施建設中“遠期需求、近期需求、潛在需求、有效需求”等問題〔8〕。

3 對社區居家養老發展的建議

社區居家養老項目的發展首先應當尋找醫養結合在社區居家養老的正確存在及作用模式。積極推動老人就近看病，解決慢性病老人去三甲大醫院開藥的問題。同時應該儲備基層社區居家養老醫療人才，按專業方向培養相關人才，改變老人及家屬認為社區醫院治不好病的傳統觀念。也要為專業護理人員提供全國范圍認可的資格證書考試，明確規定不同級別的護理員在醫療康復過程中發揮的不同作用，并且提高護理人員的社會地位。

社區醫院應該打破收支兩條線的經營模式，政府幫助社區醫院發展，讓優質的醫務資源為老人服務，同時完善家庭病床制度，讓老人在家中完成一些簡單的治療，省去奔波去醫院的麻煩。因此，民政部門的社區居家養老項目尤其在醫養結合方面更應注重具體問題具體分析。最后積極發揮社區作用，推動醫院專家進入社區義診，組織青年醫生在社區進行健康宣講等。街道應積極發揮橋梁作用，重視社區居家養老，落實社區居家養老的各項政策。街道還應積極組織區域內學生為社區老人提供志愿服務。在互聯網醫療方面可以先在經濟承受能力較強的區域進行推廣，試行網絡看病、智能電子監控系統和網絡電子處方系統。讓醫院“上門”服務，解決不具有自理能力或行動不便的老人看病難的問題。

政府明確政策分工，有效制定監管機制。民政局投資社區居家養老項目要依據不同地區老人的生活需求質量、消費能力。針對不同年齡層次、不同健康需求層次、不同經濟消費能力，社區應該提供不同的養老資源，因此醫療資源的提供也要適應老人多樣化的養老需求，消費水平經濟水平較為發達的地區對于醫療需求的支付能力較強；而對于經濟不太發達的地區，老人對于疾病帶來的支出支付能力較差。有針對性規劃居家養老項目，提升服務項目的有效供給率。最后，積極引進外來資金。我國的居家養老投入幾乎來自政府投資，可以學習國外經驗引進外部資源，打開市場。