慢性阻塞性肺疾病患者肺康復的臨床研究進展

吳明明 田燕歌 馬錦地 張藍熙 冀會鴿 陳龍飛 李建生

(1河南中醫藥大學呼吸疾病診療與新藥研發河南省協同創新中心，河南 鄭州 450046;2河南省中醫藥防治呼吸病重點實驗室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病〔1〕，具有致殘率高和病死率高等特點，影響患者的生活質量，給其家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。目前主要通過戒煙和流感疫苗預防COPD，藥物治療緩解癥狀，但由于COPD患者嚴重程度不同，所以需要采用個體化方案進行綜合管理。肺康復作為患者整體管理的一部分，是多學科共同參與的綜合性治療，內容主要包括呼吸肌訓練、運動訓練、營養療法和心理支持等，中醫康復也逐漸開展。COPD患者通過有效的肺康復訓練，可以改善運動耐力，減輕呼吸困難程度，提高生活質量等〔2〕。本文概述了肺康復在COPD中的應用，探討肺康復的多樣性和可行性，為制定個體化治療方案提供依據。

1 呼吸肌訓練

呼吸肌包括肋間肌、膈肌、腹壁肌等，在維持呼吸功能中起著重要作用，其功能下降導致呼吸困難是COPD加重和慢性呼吸衰竭常見的原因。呼吸肌訓練是COPD穩定期康復的有效手段，但目前缺少統一且成熟的模式及科學實用的評價標準〔3〕。縮唇腹式呼吸和呼吸操是兩種常用的訓練方法。

1.1縮唇腹式呼吸 患者體位隨意，兩手分別置于腹部與胸部，快速呼氣若干次，再閉嘴用鼻子深吸一口氣，吸至無法再吸時需屏氣2～3 s，然后再用口呼氣。國內研究〔4〕中此訓練的頻率和持續時間略有差異，常見的訓練頻率為3次/d，每次20 min，共訓練6個月。縮唇腹式呼吸增加呼吸時膈肌的擴張范圍，鼓勵患者在呼吸時使用腹壁以減少胸壁運動，減慢呼吸頻率降低功耗，增加肺通氣量及血氧含量。Holland等〔5〕提出縮唇呼吸鍛煉可以改善不能進行運動訓練的COPD患者的運動耐力。Xi等〔6〕發現呼吸訓練可以讓患者的肺功能和活動耐受性明顯改善，降低患者急性頻率發作期加快的呼吸。因此，可以通過呼吸訓練改善COPD穩定期患者肺功能，而縮唇腹式呼吸可作為COPD康復的一種有效手段。

1.2呼吸操訓練 呼吸操主要是以肢體動作配合正常呼吸，每日每次以20～30 min為宜。呼吸操在臨床上常見的有弓步呼吸、立式呼吸、坐式呼吸等。呼吸訓練聯合體操能夠調節心血管功能，增強機體免疫力，同時改善患者肺功能，增加通氣量，提高呼吸效率。余艷等〔7〕對80例COPD穩定期病人進行改良呼吸操訓練后，發現其癥狀減輕，肺功能得到改善，發作次數減少。張麗梅〔8〕發現住院期間及出院后COPD患者接受共3個月呼吸操訓練后，肺功能指標均有所改善，6 min步行距離(6MWD)增加。

2 運動訓練

運動訓練是肺康復的核心，其效果受運動訓練的方式、強度、時間和地點的影響，合理的運動訓練對COPD 患者的生理心理健康、生活質量都有積極影響〔9,10〕。De Brandt等〔11〕對70項(共2 504例COPD患者)實施運動干預措施的研究進行評價，發現患者肌肉力量增加了78%，肌肉耐力增加了92%，肌肉質量增加了88%。運動訓練對COPD康復的作用機制多與改善患者通氣與換氣功能、心血管功能和肢體肌肉功能有關。

2.1有氧運動訓練 有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉，具有強度低、有節奏感、持續時間長等特點，能鍛煉心肺功能，使心血管系統更快捷地把氧傳輸到身體的各個部位。有氧運動訓練包括游泳、慢跑、步行鍛煉、騎自行車等。地面步行鍛煉和跑步等實施簡便且無器材要求，可行性高。Wootton等〔12〕進行的地面步行鍛煉試驗中，步行組的圣喬治呼吸問卷和慢性呼吸系統疾病問卷分數明顯優于對照組。Evans等〔13〕提出了單腿單車作為COPD肺康復主要有氧訓練方式的可行性，并認為在專業的肺部康復指南中應推薦單腿騎行。另有研究顯示，水中訓練有利于改善COPD患者的肌肉功能障礙或神經系統并發癥，并且效果優于地面運動訓練〔14〕。McNamara等〔15〕研究發現，水上運動訓練可以改善患者的6MWD，但改善程度小于陸地運動。因此，水中肺康復運動可以成為有并發癥患者的一種特別選擇。

2.2抗阻訓練 抗阻訓練是一種保持恒定運動速度的抗阻訓練方法，分為等張、等長和等速訓練，其中等張訓練在我國最常用。不同于有氧運動訓練，抗阻訓練負荷強度稍大，可以改善COPD 患者肌肉質量和強度，且幾乎不會引起呼吸困難等不適，易被患者接受。傳統抗阻訓練主要包括腿部推舉、胸部推舉、肱二頭肌彎曲等。上肢的抗阻訓練主要包括無支撐負重鍛煉、投擲訓練、重物阻力訓練等。下肢抗阻訓練有自行車耐力鍛煉、重物阻力訓練、跑步機鍛煉等。抗阻訓練能提高肌力，防治肌肉萎縮及保持關節穩定，還可改善和擴大關節活動度。Zambom-Ferraresi等〔16〕提出將阻力和耐力訓練相結合能最大程度提高6MWD，且能增強肌肉力量和耐力。Strasser 等〔17〕的Meta分析顯示，抗阻訓練能改善 COPD患者肺功能；Liao等〔18〕研究發現阻力訓練可以改善COPD患者的骨骼肌功能，緩解呼吸困難。

3 營養療法

COPD患者靜息時能量消耗和氧消耗比正常人多10%以上，且患者多為老年人，營養成分的吸收和儲存較差，常致營養不良，臨床表現為不能解釋的體重降低。營養不良是病死率的獨立危險因素，可引發外周肌肉功能障礙甚至萎縮，誘發或加重呼吸衰竭，嚴重影響COPD患者的生活質量〔19〕。科學合理地增加營養的攝入，將對治療產生積極的作用。COPD穩定期主要采用腸內營養，即給予乳清蛋白粉、勻漿膳、維生素及谷氨酰胺等腸內營養制劑。鄧迎麗等〔20〕提出腸內營養能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的營養狀況，提高血清蛋白水平及體質量指標，減少呼吸功能障礙，提高治療效果。腸內營養不僅能改善COPD患者自身狀況，還可以減輕其他康復形式帶來的負面效果。不同營養比例的支持治療對COPD患者的營養狀況有影響，徐玲芬等〔21〕按不同營養比例制定食譜后發現COPD患者攝入蛋白豐富的飲食為最佳的營養方式。Schols等〔22〕提出均衡飲食不僅能影響COPD患者的肺功能，而且能減少代謝和心血管風險。

4 心理支持

COPD患者因長期受疾病困擾，反復住院治療，生活質量下降，易出現心理問題。盡管心理問題患病率不同，但都出現抑郁、焦慮等癥狀〔23〕。COPD穩定期患者負面心理主要有悲觀情緒、自我感知疾病情況加重、未感知到肺康復的效果等，這些心理障礙與家庭和社會的支持及醫護的態度有關〔24〕。Usmani等〔25〕發現，COPD患者并存的焦慮會直接影響其運動耐力和生活質量。因此，臨床上要重視對患者的心理支持，如健康教育，心理關愛，與患者建立穩定的信任關系，安慰和鼓勵患者，增強痊愈信心，指導患者在出現焦慮和恐懼情緒時進行轉移和排除焦慮、恐懼情緒的基本方法。臨床上，心理問題甚至能影響其他治療方式的進行，Volpato等〔26〕提出COPD患者有時會出現焦慮、抑郁和合并認知障礙，這些問題會影響患者適應無創通氣的過程，在患者學習心理支持的課程后情況有好轉。何若杰〔27〕提出心理支持及多種渠道宣傳氧療方法能提高COPD患者氧療的依從性。

5 中醫康復

中醫有其獨特的醫學理論系統，“已病防變、病后防復”的理論用于肺康復有獨到之處和良好前景。中醫康復的主要形式：①傳統健身功法：主要包括健身氣功和太極拳兩大類，健身氣功又包括五禽戲、八段錦、六字訣、易筋經等。氣功運用以八段錦和六字訣最常見，六字訣即噓、呵、呼、呬、吹、嘻六法〔28〕。相關的Meta分析結果顯示八段錦和太極拳均可改善COPD穩定期患者的肺功能〔29,30〕。②推拿按摩：摩腹、摩丹田(順時針摩腹然后逆時針摩腹)，附加掌按、拿揉手法。趙東凱等〔31〕對80例COPD患者分別行推拿按摩等中醫肺康復療法與常規療法，結果顯示推拿組6MWD、肺功能等指標明顯優于常規治療組。③吐納訓練：即呼吸功能導引訓練。胡贇皓等〔32〕研究發現，中醫呼吸導引可以改善COPD 患者咯痰、氣短等臨床癥狀，改善肺功能，提升運動能力和生活質量。④針灸療法：針灸在治療COPD方面具有療效顯著、副作用小的特點，其以調補肺、脾、腎三臟為原則，必要時增加電針治療，配合疏密波加強穴位刺激。針灸療法能提高患者免疫力，改善肺功能，提高患者生存質量。李納等〔33〕提出，益肺灸辨證治療可減少中重度COPD的急性加重次數，且延長治療時間能增強臨床療效。⑤穴位貼敷：貼敷法因其簡便易行價格低廉等特點被廣大患者接受。常力等〔34〕發現穴位貼敷能減少COPD患者的急性發作次數。吳淇燚等〔35〕提出，藥物、穴位、時間和刺激強度等因素都能影響穴位貼敷的療效。

綜上，肺康復訓練能有效提高COPD患者生活質量，但目前肺康復在國內仍在起步階段，未廣泛開展，且存在以下問題：①醫者對肺康復的重視度不夠。②患者對康復效果的認識不足。③缺少統一成熟的康復訓練模式及科學實用的療效評價標準。因此，加強國內醫務人員、社區工作者和患者本身對COPD及肺康復的認識十分必要，同時應開展肺康復的機制研究，使其在臨床得到認可并推廣，從而形成統一的訓練模式、評價標準，最終建立完善的肺康復指南。針對不同的COPD患者，要根據其疾病程度和個人情況，為其制定多種康復手段聯合使用的肺康復處方，設計個體化治療方案。