國外關于長期照護經驗對重慶市失能、半失能老人長期照護借鑒

況瑩瑩 王凈 劉定剛

(重慶醫科大學馬克思主義學院 醫學人文研究中心，重慶 400016)

中華人民共和國民政部數據〔1〕顯示，截至2016年底，全國60歲及以上老年人口約23 086萬人，占總人口的16.7%，其中65歲及以上老年人口約15 003萬人，占總人口的10.8%；我國失能、半失能老人大致有4 063萬人，占老年人口總數的近兩成，失能、半失能老人所占比例的增長，使得老年照護服務需求上升〔2〕。為老年人提供連續性和綜合性的長期照護服務成為一個亟待解決的問題。2016年人力資源社會保障部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》出臺，包括重慶在內的15個城市被納入試點范圍，這意味著我國的長期照護保障工作進入了一個初步探索階段。2020年是“健康中國”年，也是我國全面建成小康社會的重要時點，屆時失能、半失能老人將會越來越多，老年照護的需求和供給之間的矛盾會日益突出，開展長期照護服務就顯得尤為重要。本文主要綜述國外長期照護經驗，并分析其對重慶市失能、半失能老人長期照護的借鑒。

1 重慶市老齡現狀和長期照護現狀

重慶作為西部大直轄市，自改革開放以來，老年人口比重不斷上升，到2000年底，重慶市65歲及以上人口已經達到251.84萬人，占總人數的8.84%，標志著重慶進入人口老齡化階段〔3〕。重慶市人口老齡化表現出老齡化程度高，區域差異顯著，高齡化、失能化、空巢化發展趨勢明顯等特征。重慶市老齡辦出臺的《2013年老年人口信息和老齡事業發展狀況報告》〔4〕指出，2013年底，全市60歲及以上的老年人口624.52萬，占總人口的18.61%，失能、半失能老人約121.78萬，占老年總人口數的19%。根據重慶市統計年鑒〔5〕顯示，截至2015年底，重慶市總人口約3 016.55萬人，其中65歲及以上老年人口約367.11萬人，占總人口的12.17%，失能、半失能老人的數量也逐年增長，老年撫養比為17.6%，比2014年增長了1.72%，同時意味著100個勞動年齡人口要負擔約18名老年人。

重慶市相關部門在重慶進入老齡化階段后，也出臺了一些相關政策，如 2016年8月，市衛計委、市民政局等9部門發布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》指出到2017年，50%的以上的養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，讓老年人看病不再難。除此之外，重慶市還在設備購置、資金補貼和專業人員培訓等方面作出努力，2015年底，重慶市養老機構615所，全市床位83 473張，并在2016年底，完成了全市200個社區養老服務中心(站)的建設〔6〕。但現在重慶市無論在機構照護還是社區居家照護中，專業性醫療和康復資源、照護人員都嚴重不足，照護者相關醫療知識較少，照護質量低下。這些問題說明現行的老年社會保障體系仍然有它的不足之處，重慶市正在積極探索適合自己的一套養老服務體系，目前的養老服務重點仍然在于如何解決供需矛盾。將重慶養老服務與國際上養老服務體系進行研究對比，借鑒國際上先進的養老經驗，對重慶市養老服務體系的發展具有一定的意義。

2 國外老年長期照護的介紹

2.1老年長期照護服務類型 根據日常生活活動能力量表(ADLs)的界定，老年人的失能程度不一樣，愿意接受的長期照護內容和形式也各異。照護服務的多樣性要求照護服務從供給方面進行改革，從而適應需求。

2.1.1健康照護和社會照護 根據老年人個人身體健康狀況的不同，可把長期照護分為健康照護和社會照護。健康照護是指以康復保健為目的的服務。社會照護是指對日常生活行為有困難不能自理的老年人提供各種日常照料，如生活起居(幫穿衣、洗澡和吃飯等)和家政服務(幫打掃衛生、買菜做飯等)，根據老年人失能狀況不同，照料程度也不一樣，失能情況愈糟糕提供的照護服務愈細致。澳大利亞養老機構給老人提供了初級和高級護理服務，使居住的老人可以根據身體狀況選擇不同的護理〔7〕，初級護理就是主要提供日常生活照護和簡單專業護理；高級護理除了包括初級護理內容之外，還提供專業醫療照護。可以發現，健康照護和社會照護的分界線并不明顯，兩者甚至可以相互滲透、互補，更好的配合來滿足老年人的照護需求。

2.1.2居家照護和機構照護 根據長期照護服務提供的形式不同，可分為居家照護和機構照護。居家照護可以指長期照護進入家庭，提供日常服務和醫療服務。日本家庭護理一方面包括由福利機構等機構派專業人員進入家庭，提供日常照護服務，如情況特殊，亦可提供夜間服務；另一方面是由保健康復機構等機構提供人員定期上門對老年人進行健康體檢、康復訓練、用藥指導等醫療照護。機構照護是指老年人可寄住在某些機構得到照護。經濟合作與發展組織(OECD)指出瑞典在20世紀60年代就已經開始設立護理之家和養老院等照護機構，還在醫院設置老年長期照護病床；美國1965年通過了《老年人法》和《社會福利法案》，發展機構照護；日本在1963年設立專門的老年長期照護機構〔8〕。但片面強調居家照護或機構照護都存在弊端，如在二戰后，英國政府大量建立機構養老設施，忽略了社區/居家照料的作用，機構養老“超負荷”，開始走下坡路。經過各方整改，進入21世紀后，英國院居照料的服務范圍進一步收窄〔9〕。

2.1.3正式照護和非正式照護 根據服務提供者的不同，可將長期照護服務分為正式照護和非正式照護。正式照護是指由經過訓練的專業機構提供的照護服務。非正式照護是指由家庭成員或者親屬鄰居提供的照護服務。有償提供和無償提供成為二者之間明顯的差別。由于家庭成員對照護相關知識、技能掌握較少，老年人不得不選擇正式照護，這很大程度上弱化了家庭關系。2000年，美國制定“國家家庭照護者支持計劃”，該計劃旨在按照州和各地方70歲及以上老年人的比例提供資金支持，幫助家庭和非正式照護者盡可能長時間的在家里照顧他們的老人〔10〕。計劃提供了一系列的服務，包括對非正式照護者的培訓、對非正式照護者提供協助等等，通過這一攬子服務相互支撐，明確了在長期照護服務中家庭照護者的重要性。

2.2老年長期照護服務財政體制 一項政策的實施必定需要資金的支持，長期照護政策也不例外。由于長期照護的長時間性、不間斷性、高風險性，在實施過程中必須面臨相當高的照護成本。發達國家在長期照護費用方面，根據其籌資方式不同，可分為以保險(社會保險和商業保險)為主的照護、以財政撥款為主的照護和以保險與財政相結合的照護3種模式。以商業保險為主的長期照護，代表國家是美國。美國從20世紀70年代開始推行商業長期照護保險，居民可根據個人需求和需要購買，個人支付比重較高，很大程度上加重了個人和家庭的經濟負擔〔11〕。美國居民每月或每日可得到現金補償，隨著長期照護需求的增加，用提供服務的形式來代替現金的補償方式也越來越流行。這類保險主要保障范圍是在醫院或療養院等機構進行長期照護的老人，如今大部分長期保險也逐漸走進社區和家庭。以財政撥款為主的照護，代表國家為澳大利亞。澳大利亞的政府是老年人長期照護費用的主要支付者，主要是從財政撥款，財源來自于稅金。2005年澳大利亞政府用于老年照護的費用為71億澳元，占當年衛生保健總費用的16%。除此之外，澳政府還撥款了一些老年照護專項經費，比如老年癡呆照護經費、養老機構改善和設備升級等經費。以財政和保險相結合的照護，以日本為代表。日本老年長期照護費用一部分來自于政府財政，一部分來自保險費(主要是社會保險)，由保險人、地方政府和國家共同承擔。日本主要實行社會保險，2004年之后要求40歲以上的日本公民必須參加這項保險。這有效地擴大了長期照護保險的覆蓋范圍，更能體現公平原則，但也加重了財政負擔。

2.3美國長期照護制度介紹 美國進入老齡化社會的時間較早，有充足的時間和精力去建立一套有效的長期照護制度。美國的長期照護服務機構的發展起源于17世紀末歐洲對于孤、寡、殘、窮者的照護〔12〕，在這段時間里，提供長期照護服務的機構較雜，設施落后，人員缺乏，機構盈利性質較強，這些嚴重的阻礙了美國長期照護制度的發展；到了20世紀以后，護理之家慢慢流行起來，政府也開始通過醫療救助和醫療保險支持長期照護機構的發展，同時，加強政府監管，提高服務質量。在美國，提供機構長期照護的有傳統護理院、老年護理中心和住宿照護社區，提供居家長期照護的有居家照護機構和成人日間服務中心。其中傳統護理院有醫療保險和醫療救助支持，提供最綜合的服務，包括一般的護理服務和24 h監護，并規定住院時間不得超過100 d。但無論接受哪一種照護，都要支付不菲的長期照護費用。長期照護支付費用的主要來源于居民自付、醫療保險與醫療救助和長期照護保險理賠。居民自付就是依靠自己的儲蓄、退休金、養老金等個人財產支付長期照護費用。醫療保險主要是為65歲以上或不到65歲完全喪失工作能力的人提供的保險，根據美國統計局數據顯示，2010年申請醫療保險的人數為475萬，其中老年人占396萬，傷殘人士占79萬；醫療救助是長期照護服務及支持體系(LTSS)最基本的資金來源，主要是政府向收入低于貧困線的65歲以上的老年人、傷殘者及有幼兒的家庭提供醫療服務的救濟措施〔13〕。長期照護保險，就是居民根據自己需要購買，如果6項ADLs中有2項需要依靠別人的幫助進行，就有資格領取長期照護保險賠償，據統計2011年美國保險公司給18萬長期照護保險參保人支付共35億美元的理賠。

3 總結與啟示

3.1國外長期照護經驗總結

3.1.1注重分級照護，提高照護效率 通過對失能等級的劃分，統籌安排專業人員和資源，大大提升了長期照護效率。此外，無論是商業保險還是社會保險，賠付標準和賠付依據都是明確的，如德國自20世紀90年代以來，就將長期照護保險引入了醫療保險體系，主要以社會保險為主，其賠付的比例和標準就是依據失能分級情況給予補償的。德國疾病基金和長期護理基金共同運作的醫療觀察委員會進行失能等級界定和保險支付水平的確認〔14〕。

3.1.2重視居家、社區照護，合理安排正式、非正式照護 居家、社區照護作為老年人最受歡迎的養老模式，可以以低成本投入換來高效率，高質量的服務，更容易滿足被照護者需求，同時節省機構照護的資源，讓真正需要的老人能夠使用。所以發達國家在60～70年代擴展時期，開始大力發展居家和社區照護，對其進行資金資源補貼，人員培訓等等各項福利措施。由于正式照護專業人員和資源設備仍處于缺乏時期，就可根據實際情況加大對非正式照護的社會政策支持，對非正式照護者進行必要的培訓和適當的補貼。澳大利亞從1992年開始對非正式照護實行一系列鼓勵政策，并把享受照護津貼的對象擴大到與被照護者沒有親屬關系的人。

3.1.3以財政投入為補充，發展長期照護保險 長期照護保險作為一種新興保險出現在保險體系里，其作用不可估量。隨著人的年齡越來越大，健康程度慢慢弱化，依靠別人照護的可能性越大，老年長期照護保險一方面可以減輕老人及其家庭的經濟負擔，一方面可以聯通醫療、護理和養老金體制，從而形成完整的養老服務體系。日本于2000年開始實施《護理保險法》，該法明確規定了各部門所持職責、老年護理資金來源等，鼓勵民間機構參與競爭。

3.2對重慶的啟示

3.2.1建立長期照護評估體系，合理配置照護資源 重慶雖然在努力增添養老機構和養老設施，積極培養培訓相關專業人員，但老齡化來勢洶洶，這已漸漸不能滿足老年人的需求。重慶市≥70歲老年人的住院概率(13.11%)為<70歲老年人(8.06%)的1.455倍，且慢性病與感染病成為老年人所患主要疾病〔15〕。由于缺少專業長期照護服務，更多需要進行康復護理的老年人選擇長期住院，占用大量住院床位，導致醫療資源浪費。重慶可以建立長期照護評估專業團隊，團隊里包括老年養護專家、老年科醫生、照護人員等，先對老年人的失能程度進行詳細的界定，制定一套嚴格的準入制度和系統，進而為其安排更適合的照護服務和照護場所。這項措施可以很大程度上減少養老資源的浪費和濫用，優化醫療資源配置，提高服務質量和服務評價。

3.2.2加強社區、居家長期照護建設，重視家庭照料者的作用 由于養老資源有限，人才培養的周期性，在短期內很難達到大部分失能老人得到專業長期照護的目標。推行社區、居家長期照護，既可以滿足老年人想要在家或社區養老的心理需要，又可以節約養老資源，減輕財政負擔。重慶市大多社區衛生服務機構可以為老年人提供定期健康體檢、建立個人健康檔案、預防管理老年慢性病等衛生保健服務，社區護士也能關注到失能老人健康狀況，并為其制定合適的康復計劃，所以，鼓勵社區衛生服務機構為家庭照料者、社工和志愿者提供必要的培訓，監督和評價；不定時邀請專業老年照護專家、醫生為社區做相關講座。社區與家庭互補，提高長期照護效率。同時，鼓勵家庭醫生加入到社區和居家長期照護服務中，更能提高長期照護質量，更好的避免被照護者不利風險的發生。

3.2.3以社會保險為主，促進長期照護保險的發展 重慶市于2016年被納入長期照護保險試點城市，這對重慶市老年照護服務來說既是機遇也是挑戰。長期照護保險制度作為醫療保險制度的延伸和補充，主要解決長期失能者日常生活照料和護理問題，減輕失能者家庭負擔，保障失能、半失能老人能獲得高質量的照護服務。重慶市長期照護保險應以社會保險為主，財政津貼為支持，商業保險為補充，并引入市場競爭，促進效率。根據不同等級的失能情況、接受的護理等級等來確定給付標準和比例。由于重慶是一個典型的“大農村、大城市”二元結構突出的直轄市，農村失能老人比例更是高于城鎮地區，重慶市可根據自身實際，因地制宜，隨著制度的完善和發展，合理擴大長期照護保險覆蓋面，保證城鄉老年人口均有平等參加長期照護保險的機會，更好地維護社會穩定。在長期照護保險籌資方面，由市政府牽頭，保險公司和參保者共同承擔費用，政府與保險占大頭可以減少家庭負擔，但目前重慶市也應抓緊“人口紅利期”，做實經濟儲備。

3.2.4加大專業照護人才的培養，逐步實現醫養結合長期照護 失能老人最需要的就是專業性照護。對于重慶市失能老人數量的增多，失能情況的不一致，在對其進行了失能程度和長期照護等級的劃分后，有的需要進行長期日常生活照料，有的需要長期醫療健康照護，這就需要不同的專業照護人員的參與。目前重慶市專業老年長期照護人員比較少，大多是普通護工，他們僅僅會一些簡單的日常生活照料，而對于老年醫養照護服務專業人員較少。在這一點重慶可以學習借鑒澳大利亞的做法，在澳大利亞從事老年照護行業的勞動力就占了整體勞動力市場的近兩成，而且分工細致，專業清晰。重慶應該加快老年養護專業人才的培養，從高校設置相關專業，到崗位各種補貼，既要懂得培育人員，也要懂得留住人員。同時通過整合社區衛生服務中心或醫療機構的醫療資源，有效銜接老年養護場所(包括居家，社區，機構)，形成一個網絡體系，這樣逐步實現醫養結合長期照護，為老年人特別是失能、半失能老人提供又一個健康保障。