腘肌腱損傷的臨床研究進展

邵鴻 戴剛 李玉吉 唐兆鵬 吳錦秋 袁凌偉

(1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院)

腘肌腱(PT)是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(PLC)的重要組成部分之一，如果損傷不僅會造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且會引起嚴(yán)重患肢功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。過去人們認為PT有限制脛骨前后移位、脛骨外旋和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻作用〔1〕，以至Robert等〔2〕稱其為膝關(guān)節(jié)“第五韌帶”。近年來人們對PT的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點有了新的認識，有關(guān)其損傷后的治療取得了進一步發(fā)展。

1 應(yīng)用解剖

Takeda等〔3〕研究認為PT位于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的深層，周圍與豆腓韌帶(FFL)和弓狀韌帶(AL)等組織相毗鄰，根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)走行從內(nèi)向外依次包括外側(cè)髕骨股骨韌帶、外側(cè)髕骨支持帶、外側(cè)副韌帶(LCL)、股二頭肌、髂脛束等〔4〕。

PT起點位于近端脛骨后內(nèi)側(cè)處，于脛骨平臺下(9.01±1.20)mm與腘肌肌腹相連接，向外上斜行，通過腘肌裂孔進入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，然后在外側(cè)股骨髁腘溝內(nèi)移行〔5〕，穿腓側(cè)副韌帶(FCL)和股二頭肌腱深面，止點位于股骨外側(cè)髁壓跡處，在FCL股骨附著處前下方(13.57±1.14)mm處，其間有PT纖維和外側(cè)半月板相連形成的腘半月板纖維束〔6〕，共分為前下、后上、后下3束。腘腓韌帶(PFL)的長度為12～16 mm，寬度為6～9 mm，起于腘肌肌腱結(jié)合部，止點位于腓骨小頭后上方〔7〕。

陳帥等〔8〕通過對21個膝關(guān)節(jié)標(biāo)本解剖研究認為PT的長度為(40.12±0.91)mm，起點厚度為(3.38±0.24)mm，起點寬度為(6.19±0.27)mm，止點厚度為(3.62±0.25)mm，止點寬度為(6.46±0.35)mm。其中PT股骨端止點距股骨外髁下緣為(13.29±1.66)mm，距股骨外髁后緣為(20.35±5.39)mm，橫截面積為(29.84±5.51)mm。蔡春元等〔9〕通過對60個膝關(guān)節(jié)標(biāo)本解剖研究認為PT股骨側(cè)的附著面積男性為(60.57±12.44)mm2，女性為(51.79±13.68)mm2，男女平均為(56.18±13.88)mm2。

2 生物力學(xué)

有人〔10〕認為PT對維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定發(fā)揮至關(guān)重要的作用，通過相關(guān)解剖和生物力學(xué)實驗研究證實，PT控制和平衡中立位脛骨的旋轉(zhuǎn)〔11〕。同時在膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外翻過程中腘半月板纖維束扮有極其重要的角色，它可牽拉作用于外側(cè)半月板后角向后到脛骨平臺外側(cè)后方的斜面上，進而避免外側(cè)半月板損傷〔12〕。基于腘腓韌帶和PT在解剖結(jié)構(gòu)上呈“人”字交叉的特殊性，相關(guān)研究證實腘腓韌帶和PT在限制脛骨外旋時相互協(xié)同作用，從而加強了膝關(guān)節(jié)抗外旋的力量，并且它們在屈膝30°時限制作用最大〔13〕。

LaPrade等〔14〕通過研究發(fā)現(xiàn)PT重建后和正常膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性在屈膝0°和20°時沒有顯著差異，但在屈膝位于30°～60°和90°時PT重建后與正常膝關(guān)節(jié)相比較出現(xiàn)了明顯的外旋受限。在國內(nèi)有人〔15〕通過分別施加2 N·m、5 N·m和8 N·m的外旋扭距在脛骨遠端而進行生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在屈膝 0°、15°、30°、60°、90°情況下，在切斷PT后脛骨外旋角度均明顯增大，結(jié)果外旋角度增加值最大是位于屈膝60°時，與切斷PT之前比較差異顯著。

葉俊武等〔16〕研究認為PT最大抗?fàn)繌垙姸葹?20.50～43.70)MPa，平均為31.63 MPa；最大抗?fàn)繌堓d荷為(579.60～888.40)N，平均為694.67 N；最終牽拉疲勞斷裂強度為(695±229)N〔17〕。所以用來重建PT的移植物，必須具備足夠大的抗?fàn)坷跀嗔褟姸群涂範(fàn)繌垙姸?，并且最大抗?fàn)繌堓d荷應(yīng)大于580 N。

3 診斷及分型

PT損傷臨床表現(xiàn)上主要是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)壓痛，膝關(guān)節(jié)屈曲或任何引起脛骨外旋的動作均會引起疼痛，臨床上多伴有后交叉韌帶(PCL)損傷或PLC損傷。Guha等〔18〕報道單純PT損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中占8.3%，其中45.9%的交叉韌帶損傷會伴有PT的損傷。通過脛骨外旋試驗、Dial征等體格檢查可提示PT損傷可能，但無法確診。國外有人〔19〕研究認為PT損傷患者X線片通常會提示在PT股骨附著端有小的骨塊。Choi等〔20〕認為明確的外傷史和X線片PT股骨附著端小骨塊并不能說明有PT損傷，通過膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)檢查和精確的測量才能證明患者PT損傷〔21〕。Mariani等〔22〕認為通過膝關(guān)節(jié)鏡檢，才是確診PT損傷的最佳選擇。Ferrari〔23〕曾經(jīng)報道了在關(guān)節(jié)鏡下判斷PT股骨附著處是否損傷的方法。

關(guān)節(jié)鏡下PT損傷分型：Ⅰ型是指PT位置較固定，當(dāng)活動膝關(guān)節(jié)時一部分在腘肌腱溝上翻轉(zhuǎn)，脛骨外旋時PT移向股骨髁或下移。此型提示PT可能松弛。Ⅱ型是指伸膝時PT在腘肌溝內(nèi)翻轉(zhuǎn)良好，而屈膝時PT已經(jīng)扣鎖。當(dāng)屈膝20°～30°并脛骨外旋時，PT會明顯下移。如果PT松弛發(fā)展緩慢，腘肌腱溝處可出現(xiàn)增生骨質(zhì)或慢性滑囊炎的表現(xiàn)。此型提示PT需要修復(fù)處理。Ⅲ型是指膝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外旋活動時，PT能夠伸直但不緊張，僅在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋時有較小的上下移動度，或者移向股骨外側(cè)髁。此型提示PT損傷。根據(jù)Fanelli等〔24〕在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷分型中，Ⅰ～Ⅲ型損傷除累及腘肌腱外還表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外旋不穩(wěn)定，其中Ⅱ型損傷還表現(xiàn)為屈膝30°位內(nèi)翻輕度不穩(wěn)定，Ⅲ型表現(xiàn)為屈膝30°位內(nèi)翻明顯不穩(wěn)定，前者為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力狀態(tài)下外側(cè)關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)增加5～10 mm，后者為增加10 mm以上。當(dāng)在屈膝30°位時，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻明顯不穩(wěn)時選擇手術(shù)治療。

4 治療方法

4.1保守治療 結(jié)合Fanelli分型，通常在屈膝30°位未出現(xiàn)內(nèi)翻不穩(wěn)時最佳選擇是保守治療?；颊邞?yīng)注意休息，減少體育活動，避免外傷，必要時支具固定于膝關(guān)節(jié)屈膝30°位3 w。當(dāng)伴有膝關(guān)節(jié)后外側(cè)其他組織結(jié)構(gòu)損傷時，根據(jù)具體情況選擇不同處理方案。

4.2手術(shù)治療 根據(jù)PT損傷的程度和時間選擇不同的手術(shù)治療方法，如果是急性期常選擇原位縫合修復(fù)法，若是超過3 w依據(jù)PT損傷程度選擇不同治療方案。當(dāng)PT股骨附著端撕脫骨折可用帶線錨釘縫合固定，當(dāng)PT股骨附著處撕脫損傷時可建立股骨隧道微型鋼板懸吊固定，當(dāng)實質(zhì)部斷裂時可進行韌帶重建。此外還有肌腱張力增強術(shù)、自體肌腱轉(zhuǎn)移增強術(shù)等。 急性期沒有明顯缺損的PT損傷最好選擇原位縫合修復(fù)法〔25〕，手術(shù)過程中將膝關(guān)節(jié)屈曲，位于60°～70°，輕度內(nèi)旋脛骨，當(dāng)損傷位于PT股骨端附著處時，可將肌腱部分用帶線錨釘縫合固定于股骨外髁PT解剖止點處；當(dāng)損傷部位在腘肌肌腱交界處時，可將肌腱部分用帶線錨釘縫合固定于近端脛骨后內(nèi)側(cè)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，伴腘半月板纖維束的撕裂傷，可直接進行端-端縫合。

PT實質(zhì)部斷裂時可進行韌帶重建，移植物可以選擇腘繩肌、跟腱或異體B-T-B等〔26〕。目前采用腘繩肌進行重建最多，劉心等〔27〕介紹了采用異體B-T-B移植重建的方法，手術(shù)時先在股骨側(cè)從外向內(nèi)建立骨道，股骨端骨道選擇PT解剖止點處，移植物位于LCL深層，固定方式可以是擠壓螺釘固定或選擇縫線牽拉骨塊在內(nèi)側(cè)出口以紐扣打結(jié)固定；脛骨端骨道由前向后建立，前方入口位于Gerdy結(jié)節(jié)偏下方，后方出口位于腘肌肌腱腱腹交界處，將骨塊從后方出口拉進隧道，固定方式是采用縫線牽拉骨塊在前方出口處以紐扣打結(jié)固定。如果采用異體跟腱移植，骨塊部分放置于脛骨隧道進行固定，可把骨塊從后向前拉至脛骨骨道前方開口處以擠壓螺釘固定〔28〕；股骨PT附著點處的固定可以選用松質(zhì)骨螺釘進行固定〔29〕。

PT股骨附著處撕脫損傷，先用不可吸收縫線進行PT撕脫端縫合編織，然后根據(jù)其直徑可在原股骨附著點從內(nèi)向外建立骨道，拉入骨道后在股骨的對側(cè)可用皮質(zhì)骨擠壓螺釘固定或微型鋼板做懸吊式固定。Feng等〔30〕通過全關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌重建PT，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好，取得較好臨床效果。

此外，自體肌腱轉(zhuǎn)移增強術(shù)通過髂脛束來加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性〔31〕，手術(shù)時保留髂脛束位于Gerdy 結(jié)節(jié)的附著，取其中份腱束，在Gerdy結(jié)節(jié)下方的脛骨近端偏外側(cè)，由前向后建立骨道，注意避免附近組織意外損傷，將所取髂脛束從前向后拉過骨道，最后和殘存的PT進行縫合〔32〕。肌腱張力增強術(shù)通過提高PT的張力減少膝關(guān)節(jié)外旋達到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的。有研究報道在腘肌肌腱復(fù)合體損傷的治療過程中，通過采用對PT股骨止點提升緊縮的方法，可以恢復(fù)腘肌肌腱復(fù)合體張力而重建穩(wěn)定性〔33〕。

5 術(shù)后康復(fù)

畢海勇等〔34〕主張術(shù)后24 h內(nèi)冰敷，24～48 h內(nèi)拔除引流，1～3 w用可調(diào)支具將膝關(guān)節(jié)固定在完全伸直位，在此期間注意每日直腿抬高功能鍛煉，以防止股四頭肌萎縮，3～4 w后通過調(diào)節(jié)支具活動度開始膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，4～6 w膝關(guān)節(jié)屈曲活動度超過90°，并逐漸通過0°～45°半蹲活動、側(cè)向踏臺階等訓(xùn)練本體感覺功能。在術(shù)后3個月內(nèi)支具固定下負重行走，3個月后去除支具正常活動。

近年來隨著PT解剖研究的深入，其解剖結(jié)構(gòu)逐漸清晰，但是目前相關(guān)解剖研究數(shù)據(jù)多數(shù)為國外研究所得，國內(nèi)相對較少，并且PT解剖研究例數(shù)較少，不能真實反映國內(nèi)平均水平，還不能很好地為臨床服務(wù)，這需要我們今后不斷努力。通過新技術(shù)的應(yīng)用，有關(guān)PT的生物力學(xué)研究取得了很大成就，但是就國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果而言，對于PT的抗?fàn)坷跀嗔褟姸?、抗?fàn)繌垙姸群妥畲罂範(fàn)繌堓d荷等研究的結(jié)果差別較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。PT損傷在臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查上還缺乏特異性指標(biāo)，通過關(guān)節(jié)鏡下檢查才是金標(biāo)準(zhǔn)，因此，在其特異性檢查方面還要我們不斷探索。有關(guān)PT損傷后的治療手段趨于成熟，根據(jù)新鮮損傷或陳舊損傷、股骨附著處損傷或?qū)嵸|(zhì)部損傷選擇不同的治療方法，同時根據(jù)相鄰結(jié)構(gòu)的處理，結(jié)合當(dāng)前新技術(shù)的應(yīng)用，能夠很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，隨著體育和全民健身事業(yè)的大力發(fā)展，PT損傷發(fā)生率逐年上升，在治療過程中PT的作用不可忽視，如果漏診誤診會給患者造成巨大的傷害。目前關(guān)于PT損傷的機制、特殊檢查和診療等，限于其特殊性，缺乏深入研究。關(guān)于PT損傷的生物力學(xué)特性、特殊檢查和診療手段等方面仍是我們今后研究的熱點。此外，隨著組織工程、生物材料和基因技術(shù)的發(fā)展，PT損傷的相關(guān)研究和診療技術(shù)的提高還需要我們不斷努力探索。