髕上入路髓內釘治療老年脛骨多段骨折的臨床療效

崔可賾 郭祥 陳元良 韓貴賓 周祖彬

(1海口市人民醫院，海南 海口 570208;2上海交通大學附屬第六醫院)

脛骨骨折是骨科常見的長管骨骨折〔1〕，而脛骨多段骨折多為高能量損傷所致的不穩定性骨折，常合并較重的軟組織損傷〔2〕。脛骨多段骨折屬于復雜骨折，治療不當易發生術后感染、內固定失效、骨不連、骨折畸形愈合等臨床結果〔3〕。髓內釘固定是治療長骨干骨折的首選方法〔4〕，而髕上入路脛骨髓內釘作為一種新的改良術式能夠減少術后膝前疼痛，患者的體位也利于術者進行骨折復位，但療效是否優于傳統的髕下入路術式仍存在爭議。本文擬進一步探討髕上入路髓內釘治療脛骨多段骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取?？谑腥嗣襻t院2016年1月至2017年12月采用髕上入路脛骨髓內釘治療的脛骨多段骨折患者27例，均經X線攝片明確診斷。其中男19例，女8例，平均年齡64.6(60～72)歲。骨折AO分型均為C1～C2型，其中6例屬于GustiloⅠ型開放性骨折，其余為閉合性。排除標準：(1)Gustilo Ⅱ型及以上開放性骨折；(2)因骨腫瘤等非外傷性原因所致骨折；(3)合并其他部位骨折；(4)陳舊性骨折；(5)有手術禁忌證，無法耐受手術的患者；(6)術前行保守治療的患者。

1.2術前處理 所有患者術前拍攝標準患側脛腓骨正側位X線片。6例局部皮膚有創口，術前均給予清創縫合處理，并給予一次靜脈抗生素預防感染。除急診手術病例外，術前均給予跟骨牽引或長腿石膏托固定。并根據X線片準備匹配的脛骨髓內釘。必要時也可參照健肢的影像數據〔5〕。

1.3手術方法 患者均在骨折后72 h內進行手術治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，患肢膝關節微屈10°左右。于髕骨上緣約2 cm處做長度約2 cm的切口，隨后縱向劈開股四頭肌肌腱，經髕股關節腔建立手術通道。入口通道輕柔插入保護套筒，于C臂機引導下用螺紋導針行脛骨開口，開口后用擴髓鉆沿導針擴大近端開口，插入球頭導針至穹隆上1 cm處。然后以9 mm直徑起始擴髓，較預估髓內釘直徑擴大1.5 mm時，測量主釘長度并插入。骨折復位及主釘位置透視滿意后分別鎖定遠端、近端各2枚螺釘。安裝尾帽后用大量生理鹽水仔細沖洗關節腔，常規逐層關閉切口。

1.4術后處理 6例GustiloⅠ型開放性骨折患者，術后再次給予靜脈抗生素一次預防感染；全部病例給予抗凝劑防止血栓形成。術后第1天開始在病床上進行下肢肌肉功能鍛煉，3～7 d左右，持拐幫助下離床非負重活動；部分患者術后2 w開始部分負重；3個月后所有病例患肢均負重行走。

1.5觀察指標 (1)手術一般情況：手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間；(2) 根據Johner-Wruhs標準評估患肢功能。

1.6臨床療效評價 術后10個月，根據Johner-Wruhs標準評估臨床療效。

2 結 果

平均手術時間56 min，術中出血量平均60 ml?；颊呔@隨訪，術后隨訪10～20個月，平均16.2個月。術后創口均甲級愈合，所有病例未出現感染、膝關節疼痛、骨筋膜室綜合征、斷釘等并發癥。骨折愈合時間平均2.7個月，無骨延遲愈合和骨不連病例發生。所有患者術后6個月膝關節屈曲在100°以上。按照Johner-Wruhs評分標準，優良率為96%。

3 討 論

脛骨干多段骨折多發生于青壯年，但一些中低能量損傷也容易導致老年人發生此類骨折。此類骨折的固定可以選擇髓外固定及髓內固定二種方式，由于髓內釘固定能夠充分保護骨折斷端的骨膜及軟組織，因此不容易破壞骨折端血供，不影響骨折愈合，目前臨床應用也較為廣泛〔6～8〕。脛骨多段骨折多為暴力損傷，因老年人常伴骨質疏松，故常導致不穩定粉碎性骨折，有時候會合并較嚴重的軟組織損傷。如果選擇鋼板等髓外內固定系統治療，GustiloⅠ型開放性骨折屬于相對手術禁忌，需要2 w左右等待皮膚愈合，延長了患者的治療時間；即使在手術過程中采用MIPO等微創技術，仍需一個比較長的手術切口。同時，在復位過程中需要將一定的軟組織和骨膜剝離，破壞了血供，增加手術出血量；術中需要同時兼顧遠近端骨折，需要較高的手術技巧和手術時間；骨膜的二次損傷會使骨折愈合時間延長，同時增加術后感染、組織壞死和骨不連等并發癥的發生。因此，使用髓內釘成為臨床醫師治療脛骨多段骨折的首選方法〔4〕。髓內釘治療脛骨多段骨折的優點：(1)主釘髓內固定，僅涉及釘道入口及固定處很少一部分軟組織。(2)手術操作技巧更簡潔, 縮短手術時間，減少術中出血量。(3)對已受損的軟組織有更好的保護性，降低術后軟組織腫脹和壞死的發生。(4)通過髓內主釘及遠近端鎖定的固定，保證骨折復位固定的牢固性。(5)降低術后感染發生率。(6)無骨膜剝離過程，更有效防止術后骨延遲愈合和骨不連的發生。臨床上髓內釘固定治療脛骨干骨折目前主要有髕下入路和髕上入路兩種。髕下入路進釘更方便，操作簡單創傷小，臨床應用較為廣泛。與髕上入路不同，該入路術中需要膝關節保持屈曲狀態，限制了這種入路在多段脛骨骨折病例中的應用，因為脛骨多段骨折在屈膝體位下復位困難較大，而且容易發生復位丟失，從而加重軟組織損傷和術中出血并增加手術時間〔9〕。髕上入路髓內釘固定治療脛骨干骨折在國內還沒有廣泛普及應用，因為髓內釘材料、手術器械及醫生操作熟練程度等方面原因，限制了這項技術在臨床上的應用。髕上入路同髕下入路相比，在脛骨多段骨折的病例中，其在手術時間、術中骨折復位、膝關節疼痛及術后骨折愈合等方面具有優勢。髕上入路在膝關節稍屈曲位進行操作，可使髕韌帶肌肉處于放松狀態，能快速、有效復位，從而縮短手術時間和減少出血量。因其對髕韌帶及軟組織的牽拉較輕，不破壞髕韌帶的完整性，髕下組織受套筒保護，因此術后膝關節疼痛的發生率較低。有文獻報道對1990年至2005年的公開發表的數據進行統計，發現脛骨髓內釘術后的膝前疼痛發生率約47%〔10〕。Sanders等〔11〕對56例脛骨骨折患者行髕上入路髓內釘治療，無1例出現膝前疼痛，通過MRI和關節鏡檢查未發現髕股關節面軟骨損傷。但有國外學者通過尸體標本研究發現，髕上入路髓內釘固定可造成半月板損傷〔12〕。目前，髕上入路髓內釘的相關器械制造商較少，費用相對較高，骨折愈合后取出髓內釘是否會損傷髕韌帶、是否可引起膝關節疼痛尚無明確研究。

選擇髓內釘固定，需要注意手術指征，Gustilo Ⅱ型及以上脛骨開放性骨折不宜采用髓內釘固定，軟組織情況改善前使用髓內固定容易導致感染，甚至轉變為骨髓炎〔13〕。所以，術前要準確并充分評估患肢的軟組織狀況，避免出現術后感染甚至手術失敗。同時，患者全身情況較好，能耐受手術，無合并有重要臟器的損傷。脛骨骨折線距脛骨的上下關節面需要大于4 cm，避免橫行鎖釘太靠近骨折線導致固定松動。