從“金郁泄之”辨治功能性便秘

王利廣

(中國中醫藥出版社,北京100176)

功能性便秘屬于功能性腸病,是指除外腸管器質性病變(如腸道腫瘤、息肉病變等)、全身系統性疾病(如帕金森、糖尿病等)及藥物(如抗膽堿能藥物)等繼發性因素所致的便秘[1],臨床表現為持續性排便困難、排便次數減少或有排便不盡感,其發病機制尚未明確。研究發現,原發性因素與盆底肌、腹肌、肛門內括約肌等肌肉功能障礙或不協調、直腸前突、腸道神經系統病變、菌群失調等有關;繼發性因素與性別、年齡、遺傳、生活環境、精神心理、行為方式、飲食結構、體質量、睡眠、教育程度等有關[2]。該病對患者的身心健康和生命質量造成了嚴重影響[3],因此針對該病的治療越來越得到臨床醫師的重視。中醫對功能性便秘的記載最早見于《黃帝內經》,《素問·舉痛論》曰:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅干不得出,故痛而閉不通矣。”本文以《黃帝內經》“金郁泄之”為理論依據,探討其辨證思路及選方用藥的方法。

1 從“金郁”認識功能性便秘

“金郁泄之”是《黃帝內經》中論述的五郁治法之一,出自《素問·六元正紀大論》:“帝曰:郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之。”論述了運氣變化規律、勝復郁發情況的內容。后世醫家進行了大量補充,如《類經》曰:“凡金郁之病,為斂為閉、為燥為塞之屬也。其臟應肺與大腸,其主在皮毛聲息,其傷在氣分。”《赤水玄珠·郁證門》曰:“夫郁者,結滯而不通暢之謂,當升而不得升,當降而不得降,當變化而不得變化,所以為郁。”《醫宗金鑒》曰:“凡金郁之病,燥為火困也。”《素靈微蘊》曰:“金郁于右而終夜不睡。”《醫旨緒余》曰:“金郁泄之,金郁者,肺郁也。泄者,疏泄之謂也。金貴空清,壅塞窒密,則郁。故凡咳逆,喉疼聲啞,胸滿喘息,抬肩擷項,肌熱,鼻塞嘔膿,皆金郁癥也。”從上述文獻中,筆者總結出“金郁”的癥狀表現主要有:肺失宣降,故見咳嗽氣喘;金郁克木,肝氣壅滯,不通則痛,胸脅苦滿,疼痛甚則不能轉側;金氣寒斂而燥,故為鼽嚏時作,咽干不適;肺金郁滯,水津不布,結而為痰,故咽干口渴,大便干結;胃土不降,金郁于右,則病不寐;金郁則氣行不暢,心血不行,故可見面色晦暗無華等。筆者發現,功能性便秘以持續或反復發作的排便困難、解不盡感等為主要癥狀,同時由于影響進食及消化吸收,會出現不同程度的體質下降和焦慮抑郁癥狀,影響睡眠。上述癥狀與“金郁”的癥狀一致,這就引導我們通過現象看本質,從發病機制等方面進一步探討功能性便秘與“金郁”的關系。

《靈樞·本輸》曰:“肺合大腸,大腸者,傳導之腑。”肺與大腸存在絡屬關系。《靈樞·經脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。”又曰:“大腸手陽明之脈……絡肺,下膈屬大腸。”孫思邈注《華佗神方》云:“肺與大腸相表里,肺疾則大腸之力不足,故便不暢,或便后失力,上無感,下不應也。”明確定義了“肺與大腸相表里”的中醫理論,說明肺與大腸在生理功能、病理變化方面存在密不可分的關系。現代醫學研究發現,肺、主支氣管由原腸內胚層分化形成,肺合成的血管活性腸肽對大腸的血管舒張產生影響[4]。同時,腸道和支氣管相關淋巴組織是公共黏膜免疫系統的主要器官,為肺與大腸相表里提供了免疫學依據[5]。

肺主一身之氣,在營衛之氣的生成上有重要的作用,其宣發肅降功能對全身氣機的調暢起到重要影響。肺氣條達,則氣機通暢,使脾胃運化產生的精微物質布散到大腸,使大腸傳導功能正常,燥氣不過,蠕動有力,津液充沛,大便易行。若金郁即金運怫郁,則肺氣壅滯,氣機升降失常,大腸腑氣不通而出現腹脹、便秘等癥狀,故唐容川在《血證論·便閉》中提到:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結,肺津不潤則便結,肺氣不降則便結。”

2 “泄之”為治療功能性便秘的主要指導原則

“金郁泄之”中的“泄”是《黃帝內經》中治療金郁的主要指導原則。歷代醫家普遍認為所謂泄者,即具有滲泄、通利、疏導之義,但如果把“泄”與“泄下”簡單地等同起來,過于局限,《黃帝內經》及后世醫家都對治療金郁的方法進行了闡述。王冰提出了解表的觀點,喻嘉言則反對王冰的觀點,認為泄為滲泄而利小便之法。李永粹則提出金郁所致病證不同,有通利小便、滋陰清肺、引火歸原等方法。《醫宗金鑒》指出:“金泄謂金郁泄之;泄者,宜宣泄疏降之義也。凡金郁之病,燥為火困也,宜以辛宣之,疏之,潤之;以苦泄之,降之,清之,但使燥氣宣通疏暢,皆治金郁之法也。”《辨證錄》提出“滋腎水以救肺金”的方法。《類經》提出“在上在下皆可謂之泄也”,拓寬了“泄”的應用思路。因此,可以從“泄”入手治療慢性功能性便秘。

2.1 養陰潤肺法 引起金郁的主要機制是“火勝制金”,故見火爍傷陰,陰傷則燥。大腸為傳導之官,貴乎平順,肺熱津傷,則大腸失于濡潤,傳導不利,津虧便秘,大便燥硬難結,故可選甘涼潤肺之品,方選麥門冬湯、沙參麥冬湯之類。麥冬甘寒清潤,滋養肺胃陰津以潤腸燥;人參補肺脾之氣,助肺輸布津液,兼能養陰生津以潤腸燥;沙參補肺陰,潤肺燥,兼補肺脾之氣,氣生津,祛肺之虛火,補而不膩;玉竹滋陰潤肺,養胃生津;桑葉善于散風熱,泄肺熱;天花粉清肺潤燥,生津解渴;扁豆生津健脾化濕;半夏化痰降逆,宣暢氣機,且能開胃行津以潤肺;粳米、大棗益氣養胃,合人參、沙參益胃生津,胃津充足,上歸于肺;甘草補脾益氣,清宣肺燥,調和諸藥,能濡潤大腸,起到通便作用。

2.2 宣肺降逆法 肺主治節,具有宣發肅降的作用,可調節大腸氣機及津液的輸布、運行和排泄,正如《醫經精義》云:“理大便必須調肺氣也。”肺的肅降失常可使肺氣郁閉,臟病及腑,腑氣不通,大腸傳導失常,糟粕不能變化而出,故見便秘,治療可選用宣白承氣湯、桔梗湯等。方中生石膏清泄肺熱;生大黃泄熱通便,攻下腑實;苦杏仁宣肺化痰,止咳潤腸;瓜蔞皮潤肺化痰,理氣定喘;桔梗辛散苦泄,開宣肺氣,祛痰通腑,無論寒熱皆可應用。諸藥同用,使肺氣宣降,腑氣暢通,痰熱得清,大便得下。

2.3 補肺益氣法 肺主一身之氣,肺氣虛則鼓動無力,大腸傳導無力,瘀滯內生,故年老體弱,產后久瘥,或氣隨血脫者,多見氣虛便秘。臨床表現為大便不干硬,雖有便意,但排便困難,有解不盡感,便后乏力,治療可選用黃芪湯。黃芪甘溫,入肺、脾經,為補氣之要藥,不冷不燥,補而不膩,生用具有良好的通便效果[6];麻子仁、白蜜潤腸通便;陳皮理氣。諸藥合用,補氣助運兼顧升提,通調氣機,使氣順腑通,大便通暢。

“金郁泄之”作為五行屬金臟腑所發生病證治療的指導原則,已經不再單純局限為五運六氣治療金郁的方法,而是使“金郁泄之”的內涵不斷外延,對臨床治療功能性便秘有重要的指導意義。總之,辨證時要認準“金郁”之證,根據肺氣虧虛、肺津不足、肺氣郁閉的病機,采取“泄之”的治則,必然能取得良好的臨床效果。

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