張珠鳳辨證治療腦卒中后抑郁癥經驗總結

高明超,李 璐,韓 斐,指導老師:張珠鳳

(1.北京市豐臺區豐臺社區衛生服務中心,北京100141;2.北京市宣武中醫醫院,北京100053)

腦卒中后抑郁癥(poststroksdepression,PSD)是常見的腦血管意外并發癥,其發病率為52%～76%[1],臨床常表現為情緒消極、興趣低下、注意力不集中、神情淡漠、反應遲鈍、神情倦怠等,重癥者常有絕望或輕生等極端行為[2]。張珠鳳老師為首批全國名老中醫專家劉春圃先生學術繼承人,從醫50余年,學驗俱豐,臨床采用中醫藥治療PSD療效頗佳。筆者有幸跟師學習,現將張珠鳳老師治療PSD的經驗總結如下。

1 病因病機

張珠鳳老師認為,PSD屬于中醫“中風”“郁病”合病,往往由“中風”啟動,呈現出“中風”“郁病”不良刺激累積加重的演進過程。

《素問·刺法論》謂“正氣存內,邪不可干”,中風的根本原因為正氣虛于內,導致體內氣、血、津液流通不暢,而致氣滯、熱結、痰凝、血瘀相互雜合,表現出心神紊亂、清竅受擾、情志不疏的特點。同時,腦卒中引起的肢體活動不利、言語不能等外在表現,導致患者產生嚴重的自卑、悲觀甚至自棄的惡性情緒;憂思不斷,郁怒傷肝,擾動魂魄,表現出精神及情緒狀態改變,或出現胸脅滿悶、失眠驚恐、神情淡漠等表現,進一步損傷正氣。《靈樞·口問》謂“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”,久郁成瘀,出現對氣、血、津液運行的逆向刺激,加重中風病情和正氣受損程度。基于此,張珠鳳老師認為,治療上應以疏肝解郁治其標,化瘀通絡治其本,扶助正氣貫穿始終方得佳效。

2 辨證治療

目前,PSD的中醫病名和證候分型尚無統一標準,多參照抑郁癥分型論治,有的將本病劃分為肝郁血虛型、心脾兩虛型、氣虛血瘀型[3],有的劃分為肝氣郁結型、憂郁傷神型、心脾兩虛型、腎虛火旺型[4],有的劃分為肝氣郁結型、心神失養型[5]。

張珠鳳老師認為,PSD總屬郁、瘀、虛相互疊加影響,可在《抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案》[6]的基礎上執簡馭繁,將其劃分為氣郁正虛、血瘀正虛、氣滯血瘀3型,并立法用藥以治之。

2.1 氣郁正虛 此類患者情緒低落,郁郁寡歡,胸脅滿悶或脹痛,常太息,甚者言語則涕淚時作,食不甘味,少氣懶言,心中動悸,大便不調,舌淡紅苔薄,脈弦而沉。治以疏肝解郁,調中補虛,方以逍遙散合生脈飲加減。若氣郁較重,有化火之勢,出現口苦心煩,目赤頭痛,胃熱反酸,舌紅苔黃,脈弦數者,治以清肝解郁,瀉火和胃,方以丹梔逍遙散合左金丸加減。若氣郁日久,擾動心神,心血暗耗,出現心煩不眠,五心煩熱,多夢易驚,舌紅苔薄黃,脈弦細者,治以清肝瀉火,養心安神,方以丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減。若氣郁痰擾,急躁易怒,頭暈頭痛,舌紅苔黃膩,脈弦數者,治以清火化痰,解郁平肝,方以柴芩溫膽湯合天麻鉤藤湯加減。

2.2 血瘀正虛 此類患者多有明顯的半身不遂、口舌不利、言語謇澀、倦怠不能自持、神情悲戚,甚則神情淡漠、二便失禁癥狀,舌淡苔白,舌下絡脈瘀紫,脈沉細或弦澀。治以化瘀通絡,解郁扶正,方以補陽還五湯合生脈飲加減。若周身肌膚甲錯,或半身頑麻,知覺減退明顯者,酌加烏梢蛇、全蝎通絡息風。若伴見痰熱,咯痰量多,或大便不暢,苔黃厚膩者,加瓜萎、竹茹化痰清解。若氣血不足,出現氣不接續、胸中憋悶者,加重黃芪、丹參用量,以振奮陽氣,通脈活血。若痰濁蒙竅、智力減退明顯者,加石菖蒲、郁金、益智仁,以化濁通竅。

2.3 氣滯血瘀 此類患者雖情緒抑郁,但平素體質壯實,煩躁易怒,言語罵唳,周身或局部疼痛不適,或面色黧黑,胸悶心痛,心悸怔忡,頭暈頭痛,舌質紫暗,舌下絡脈黑紫迂曲,脈弦而澀。治以理氣活血,通絡解郁,方以血府逐瘀湯加減。若患者煩躁易怒、頭暈頭痛、目珠脹澀疼痛、腦鳴耳鳴,加用天麻、鉤藤、菊花、石決明、龍膽草等清肝瀉火之品。若筋惕肉、肢體震顫、二便失禁者,加用龍骨、牡蠣、鱉甲等收澀潛鎮之品。若口苦口臭、牙齦腫痛、大便秘結、小便黃赤者,加黃連解毒湯合大黃、芒硝等以清火泄濁。

3 功能鍛煉與心理干預

PSD病情演變與患者中風前的個人因素、社會因素及中風后的社會、心理、情感、智能狀態密切相關[7]。PSD患者多伴有不同程度的自理能力缺失,主觀認識和客觀環境對其生理能力缺失的不良刺激容易使患者自尊心受傷,加重疾病程度。《臨證指南醫案》曰:“情志之郁,藥難霍然。”故張珠鳳老師在臨床上強調PSD患者的功能鍛煉和心理干預。

3.1 功能鍛煉 張珠鳳老師認為,功能鍛煉是恢復PSD患者身體功能的重要途徑,身體的功能鍛煉不僅能防止疾病復發,而且通過改善軀體癥狀,提升患者融入社會的程度。身體功能恢復是PSD患者移情易性、改善病情的重要基礎。張珠鳳老師基于患者的病情給予功能康復指導,囑患者及其家屬通過專業機構完成認知、語言、運動等功能鍛煉。

3.2 心理干預 張珠鳳老師高度重視家庭在PSD患者康復中的作用,并根據患者存在的心理問題,對患者及家屬進行病情解釋和情感溝通。通過口頭交流、肢體接觸、注意力轉移等方式使患者樹立積極的心態,在此基礎上運用認知療法與患者協商制訂合理的階段性計劃,誘導其參加社會活動以進行自我治療。在對患者家屬進行康復護理指導,幫助其為患者提供優質居家護理服務的同時,對患者有意識地開展動機訪談療法、團體療法,提高患者康復率。

4 病案舉例

患者,男,62歲,2016年10月19日初診。患者在2009年患腦梗死后出現步履不能,需他人攙扶并借助拐杖行走,因心理落差大導致長期情緒低落,并有輕生之念,西醫診斷為PSD,曾服用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛片,癥狀改善不明顯。現癥見:對家人動則罵戾,頭昏,偶有頭痛,記憶力減退,眠差,甚則徹夜不眠,大便黏滯,小便頻數,舌紅、苔黃厚膩,舌下絡脈淡紫,脈弦數尺沉。既往有高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史。西醫診斷:抑郁癥,腦梗死后遺癥。中醫診斷:郁病(氣郁正虛型)。治則:清肝解郁,補腎安神。給予天麻鉤藤湯合溫膽湯加減治療。處方:草決明、桑寄生各30g,竹茹20g,鉤藤(后下)、白芍、枳實、川牛膝、雞血藤、茯苓、陳皮、牡丹皮、赤芍、荷葉各15g,水牛角、郁金、石菖蒲各12g,僵蠶、天麻各10g,法半夏6g。水煎溫服,每日2次,每次200mL,于早晚餐后1h服用。對患者進行認知誤區分析,制訂合理的康復計劃,對患者家屬進行居家康復護理指導。加減治療3個月后,患者癥狀明顯減輕,情緒狀態改善,可以參與一般社會活動,睡眠好轉,脫離拐杖后可一次性緩慢步行200m,無其他不良反應。

按語:該患者體質偏氣郁質,加之腦卒中后社交能力、社會地位改變的巨大落差為誘因而發病。患者情緒抑郁、暴躁,兼有頭昏、頭痛,為氣機郁滯、化火上沖;二便失常、舌苔厚膩、絡脈瘀紫為郁火煎灼,痰濕內蘊,瘀血停滯;失眠、健忘則示髓海漸虧,精血不濟。綜上分析,該患者病機以氣郁化火為先,兼有痰、瘀,同時又有正氣虛。故在治療上,張珠鳳老師取胡光慈《中醫內科雜病證治新義》中天麻鉤藤飲方義,以天麻、鉤藤、草決明、水牛角清肝解郁,瀉火降逆;以白芍配伍郁金及涼血清心之牡丹皮、赤芍以行氣解郁,柔肝清心;取《集驗方》之溫膽湯,以陳皮、半夏、茯苓、甘草、枳實、竹茹配伍僵蠶、荷葉肅清體內痰熱,以治其兼夾;再以桑寄生、川牛膝、雞血藤補肝腎之虧、通經絡之滯、起筋骨之痿,協助恢復肢體功能。張珠鳳老師每次隨診均對患者進行心理指導,制訂康復計劃,并對家屬進行康復護理指導,著眼于系統、科學地恢復患者的身體功能,幫助患者盡快融入社會。