小柴胡湯加減治療不明原因發(fā)熱的臨床觀察

牛立新,鄧 軍

(山西省臨汾市中醫(yī)醫(yī)院,山西 臨汾041000)

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫超過38.3℃,經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確病因診斷者[1]。筆者采用小柴胡湯加減治療不明原因發(fā)熱45例,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年12月在臨汾市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科門診及住院的45例不明原因發(fā)熱患者。45例患者中,男24例,女21例;年齡8～67歲,平均(42.3±2.3)歲;病程最短3周,最長(zhǎng)1年,平均(21.2±5.7)d;24例體溫38.3～38.5℃,12例體溫38.5～39.0℃,6例體溫39～40℃,3例體溫40℃以上,平均38.7℃。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 就診前均采用西藥治療3d以上;全部病例經(jīng)血、尿、大便常規(guī)及生化檢驗(yàn)、胸部DR片檢查,均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱合并心腦血管疾病者;發(fā)熱合并外傷者。

2 治療方法

采用小柴胡湯加減治療(廣東一方制藥有限公司中藥配方顆粒制劑),處方:柴胡12g,黃芩片10g,黨參片10g,清半夏10g,甘草片3g,生姜6g,大棗5g。加減:外感風(fēng)熱者加連翹15g,金銀花15g;惡風(fēng)較重者加荊芥10g,防風(fēng)10g,紫蘇葉10g;低熱者(38.0℃以下)加地骨皮10g;高熱者(39.0℃以上)加生石膏30g(先煎);食滯者加厚樸10g,雞內(nèi)金10g;便秘者加生大黃6g,枳實(shí)10g;暑濕者加藿香10g,佩蘭10g。用法:每日1劑,顆粒劑,開水沖服,分早晚2次溫服,每次服200mL。7d為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。囑患者避風(fēng)寒,忌食辛辣刺激性食物。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:體溫降至正常范圍(36.0～37.2℃),伴隨癥狀消失,停藥后1個(gè)月隨訪未復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):體溫降至37.2～38.0℃,伴隨癥狀減輕,停藥后體溫和癥狀又有反復(fù);無(wú)效:體溫、癥狀均無(wú)改善[2]。

3.2 結(jié)果 45例患者中,痊愈37例,好轉(zhuǎn)5例,無(wú)效3例,總有效率為93.3%。

4 典型病例

患者,男,46歲,主訴“反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月”于2017年10月12日入住我科。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,測(cè)體溫38.5℃,就診于我市多家醫(yī)院,經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸片等檢查,均無(wú)明顯異常。自服感冒藥(具體藥物不詳)后,體溫下降,后又逐漸出現(xiàn)發(fā)熱,此后反復(fù)不定時(shí)發(fā)熱,每次發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不等,每月發(fā)熱4～5次,發(fā)熱前常出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛,乏力,惡寒,頭暈無(wú)咽痛、流涕,熱退后一切正常。就診于我市多家醫(yī)院,化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕免疫13項(xiàng)等均提示正常。入院癥見:發(fā)熱,測(cè)體溫38.9℃,關(guān)節(jié)酸痛,乏力,惡寒,頭暈,午后潮熱,納差,無(wú)咽痛、流涕,無(wú)咳嗽、咳痰。患者既往無(wú)冠心病、糖尿病、高血壓病史,無(wú)傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史,無(wú)輸血史,否認(rèn)外出旅居史,無(wú)家族遺傳史。入院查體:體溫38.9℃,心率86次/分,血壓130/82mmHg(1kPa=7.5mm Hg),神志清,精神差,咽不紅,扁桃體無(wú)腫大,全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn),雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫,舌質(zhì)紅,苔白厚膩,舌根苔略黃,脈滑數(shù)。輔助檢查:血常規(guī)顯示正常,胸部DR片顯示正常。西醫(yī)診斷:發(fā)熱待診。中醫(yī)診斷:發(fā)熱(邪熱內(nèi)郁)。中醫(yī)治法:和解少陽(yáng),扶正祛邪。方用小柴胡湯加減。處方:柴胡18g,黃芩片10g,清半夏10g,生石膏30g,地骨皮10g,知母30g,藿香10g,紫蘇葉10g,生黃芪30g,白術(shù)10g,防風(fēng)9g,連翹12g。5劑,顆粒劑,每日1劑,300mL開水沖服,分早中晚3次服用。服藥3劑后,患者無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛,精神及食欲轉(zhuǎn)佳,頭暈、乏力緩解,仍訴午后潮熱,舌紅,苔白,脈滑。二診予上方加青蒿20g,地骨皮加量至20g,繼服3劑,患者無(wú)頭暈、乏力,未再出現(xiàn)午后潮熱,精神及食欲可,大小便正常。后又以原方3劑進(jìn)行鞏固治療,病情好轉(zhuǎn)后出院,電話隨訪至今未再出現(xiàn)發(fā)熱。

5 討論

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控,并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡,保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi),當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí),體溫升高超出正常范圍,稱為發(fā)熱。不明原因發(fā)熱是臨床醫(yī)學(xué)難題之一,其病因復(fù)雜多樣,臨床以感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤為三大主要病因。小柴胡湯出自《傷寒雜病論》,是和解少陽(yáng)之主方,《傷寒雜病論》云:“傷寒中風(fēng),有柴胡癥,但見一癥便是,不必悉具。”仝小林教授認(rèn)為,對(duì)于難治性發(fā)熱巧用小柴胡湯,針對(duì)主要癥狀“不定時(shí)高熱”重用柴胡,針對(duì)次要癥狀進(jìn)行加減調(diào)理,則患者震源得定、里熱得除、伏邪得透、氣虛得顧[3]。方中柴胡為少陽(yáng)專藥,味苦而氣質(zhì)輕清,可疏少陽(yáng)之郁,解在表之邪,為君藥。黃芩苦寒,氣味較重,能內(nèi)泄少陽(yáng)膽腑邪熱,善清少陽(yáng)相火,為臣藥,配合柴胡,一散一清,外透內(nèi)泄,和解表里,共解少陽(yáng)之邪。半夏和胃降逆,散結(jié)消痞,為佐藥,助君、臣藥攻邪之用。人參、甘草為佐,生姜、大棗為使,益胃氣,生律液,和營(yíng)衛(wèi),既扶正以助祛邪,又實(shí)里而防邪入。如此配合,以祛邪為主,兼顧正氣,諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn),相輔相成,寒熱并用,辛開苦降,補(bǔ)瀉兼施,既能清解少陽(yáng)邪熱,又能調(diào)暢氣機(jī),使六腑通暢,五臟安和,陰陽(yáng)平衡,氣血調(diào)和,從而發(fā)熱消退,諸癥消失[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芩有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗菌、解熱等作用;柴胡有抗炎、解熱、抗病原微生物、促進(jìn)免疫功能等作用,是其和解表里功效的藥效學(xué)基礎(chǔ)[5]。小柴胡湯具有抗感染、提高免疫功能、抗腫瘤、抗應(yīng)激等藥理作用。臨床中靈活運(yùn)用經(jīng)方及其配伍,可為中醫(yī)辨治難治性疾病開拓治療的新思路。