柴胡桂枝干姜湯加減治療痤瘡1例

劉軍吉,楊樹梅

(山東省青島市城陽區夏莊街道社區衛生服務中心,山東青島266107)

痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病,常見于青少年,臨床主要以好發于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結節等多形性皮損為特點。西醫認為痤瘡的發生與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染和炎癥反應等因素有關。中醫將痤瘡歸于“瘡瘍”范疇,認為其多由內而發,因各種原因造成毛囊閉塞,內熱不得透達,進而使血熱蘊蒸于面部,主要致病原因為肺經蘊熱或脾胃濕熱,治療多以清肺熱、祛濕熱、涼血活血為主。但在臨床實踐中,運用上述方法治療本病效果不甚理想,甚至出現病情加重的情況,或出現腹瀉等癥狀。針對寒熱錯雜型痤瘡患者,筆者運用柴胡桂枝干姜湯加減治療取得良好效果,現將方藥組成、典型病例及分析分享如下。

1 方藥組成

劉渡舟老先生在臨床上頗愛運用柴胡桂枝干姜湯,并具有自己獨特的見解。柴胡桂枝干姜湯方藥組成比較簡單,包括柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、牡蠣和炙甘草。筆者在原方基礎上,添加紫蘇葉、苦杏仁宣肺降氣,金銀花、浙貝母解毒散結消癰,桑白皮、桑葉清熱瀉肺;若膿頭較多則可加皂角刺、白芷及連翹。本方具有溫脾清膽、宣肺清熱、消癰散結之功,治療寒熱錯雜型痤瘡具有很好的療效。

2 典型病例

患者,男,21歲,2017年5月就診。患者自述從14歲起,面部開始出現痤瘡,逐漸遍布整個面部,兩頰、額頭及唇周較多,痤瘡色紅,根盤較小,成簇出現,有膿頭,累累而發,面部紫紅色,痘印明顯。同時伴有煩躁、口干、口苦、乏力,胃部時脹滿,大便溏稀,每日2～3次,食涼則腹痛泄瀉。舌診可見舌胖大而色暗淡,舌苔底白而表黃膩。脈診三部皆沉,略弦,重按無力。曾外涂和口服各類西藥,效果皆不明顯,服用中藥后出現腹瀉的情況,參照所服方藥皆為清熱解毒涼血之藥。中醫診斷:痤瘡(膽熱脾寒,寒熱錯雜)。處方:南柴胡15g,桂枝15g,干姜20g,天花粉20g,牡蠣20g(先煎),黃芩片15g,金銀花15g,連翹15g,皂角刺15g,浙貝母15g,紫蘇葉10g,苦杏仁10g,桑白皮15g,白芷15g,炙甘草10g,7劑,水煎服,每日1劑。

上方服完7劑后,患者面部痤瘡膿頭減少,根盤色由鮮紅變暗,口干、口苦減輕,大便前3d稀,每日2～3次,后4d逐漸改善,每日1～2次,大便略成形。按照原方加減繼續服用14劑,患者面部痤瘡進一步減少,僅兩頰部有膿頭,痘痕變淡,舌診舌苔變為薄白,口干、口苦消失,大便每日1次且成形。效不更方,上方繼續服用14劑,患者面部痤瘡基本消失,時有偶發,多為單個,痘痕變淡。后又守方間斷服用1個月,病情穩定,囑咐其勿熬夜和進食油膩、生冷及辛辣之物,勿使用刺激性潔面劑。2個月后電話隨訪,痤瘡未再大面積復發,偶發1～2個,且可自愈。

3 討論

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒雜病論》,原文為“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”劉渡舟老先生認為,《傷寒雜病論》中少陽為半表半里,是表里傳變的樞機,少陽為樞,不僅是表證傳里的樞機,也是三陽病傳入三陰的樞機。柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑,是少陽兼里虛寒之證。劉渡舟老先生在其《傷寒論十四講》中說:“用本方和解少陽兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明,可見少陽為病影響脾胃時,需分寒熱虛實不同而治之。”臨床中常用清熱、解毒、涼血法治療無效的痤瘡患者,大多為少陽兼里虛寒之證,患者除了面部痤瘡,還常見胸脅滿微結、頭汗出、口渴、口苦、往來寒熱、心煩等癥狀,這些癥狀均為病在少陽,少陽樞機不利,膽熱郁于上所致,痤瘡只是膽熱上炎的一種外在癥狀。而患者在存在膽熱的同時,常伴大便溏稀、腹脹、舌色淡、苔白膩等脾胃虛寒癥狀,所以膽熱脾寒是該類上熱下寒、寒熱錯雜型痤瘡患者最基本的病機。柴胡桂枝干姜湯加減方中,柴胡、黃芩清利肝膽;干姜、炙甘草溫補脾陽;桂枝有交通寒熱陰陽的作用;天花粉生津止渴;牡蠣軟堅散結,對口渴和胸脅脹滿有很好的治療作用,天花粉還有消腫排膿的作用,配合牡蠣軟堅散結,對治療痤瘡大有裨益。臨床應用時,便溏重者,重用干姜,而減輕黃芩用量;口苦重者,加重黃芩用量,而減少干姜用量。在原方基礎上再酌情加紫蘇葉、苦杏仁、金銀花、連翹、浙貝母、桑白皮、桑葉、皂角刺、白芷等宣肺清熱、排膿消腫、散結生肌的藥物,治療痤瘡的效果更加明顯。

治療痤瘡不能只著眼于痤瘡,只知郁熱和肺主皮毛,而看不到患者體內整體的病機變化。對膽熱脾寒型痤瘡患者的治療只要抓住口苦和便溏兩個主癥,就可以大膽運用本方,往往會有較好的療效。