李鮮教授辨證論治泛酸經驗

石騰騰 李 鮮2△ 毛幗粟 林雪嬌

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450002

李鮮教授為河南省中醫院肝膽脾胃科二區主任醫師，碩士研究生導師，從業30余年，善用經方、驗方治療內科雜病，療效確切。李鮮教授根據多年臨床經驗辨證論治泛酸，效如桴鼓，筆者有幸跟師侍診，現其治療泛酸經驗淺析如下。

1 泛酸的病因病機

泛酸是指胃中酸水上泛，又稱吐酸，既是中醫病名, 又是常見的臨床癥狀之一。泛酸典型癥狀猶如《景岳全書》所云：“其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊惱，莫可名狀；或得食而暫止，或食已而復嘈，或兼惡心，或漸見胃脘作痛”；西醫認為泛酸是一種常見的消化道癥狀，臨床上常伴有燒心、胸骨后燒灼痛、反食、噯氣等癥[1]，如果泛酸反復發生或長期存在，則稱之為胃食管反流病，如不及時治療，可以引起更為嚴重的并發癥，如食管糜爛、潰瘍、出血、食管狹窄，甚至引發食管癌等。

中醫認為泛酸作為脾胃病癥，其病因病機與嘔吐、噯氣等有相似之處，病因不外飲食、情志、外邪犯胃及脾胃虛弱。歷代醫家認為此病多由肝氣郁結，胃失和降而發，與肝膽聯系密切。李鮮教授認為本病的病位雖在脾胃，但與肝關系密切；其病機關鍵在于氣機不暢，胃氣上逆所致。誠如《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也。

2 辨證論治

2.1 熱證 《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。” 熱為陽邪，其性炎上；肝氣不疏，郁而化火，橫逆犯土；或過食辛辣、酒醴、肥甘、燥烈之品，則易化熱生火；陰虛則陽盛，由于陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺而生內熱，故表現為一派虛熱、虛火內擾的證候，陰虛累及中焦則脾胃陰虛。

2.1.1 肝胃郁熱 《癥因脈治》指出 ：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，遂成酸水浸淫之患矣”。李鮮教授認為肝失疏泄，肝胃郁熱，胃失和降，胃氣上逆為本證病機關鍵。

臨床常見泛酸，胃脘脹悶或脹痛，口干口苦，痛連兩脅，胸悶噯氣，善太息，吞咽不暢，大便不爽，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦滑。治當疏肝泄熱、和胃止酸，方選丹梔逍遙丸合左金丸。肝為剛臟，屬木，體陰而用陽，主疏泄，暢情志，調氣機，協調臟腑氣機升降出入，調控整個機體功能代謝的動態變化。李鮮教授認為，若肝氣不暢，則致肝氣不得疏泄或疏泄不及，此肝為之實，肝氣易乘脾犯胃，導致脾胃升降失常，肝胃郁熱，出現泛酸等諸癥。若胃痛明顯者，加赤芍、延胡索涼血活血止痛；若氣滯甚者，加木香、元胡、郁金以理氣解郁。

2.1.2 飲食不節 飲食不節，易損傷脾胃，久則導致脾胃虛弱，脾胃虛弱，則肝氣會乘虛而入，久而會肝氣郁結成積，久而生熱，郁熱從肝木化生，則會出現泛酸癥狀。土虛木乘，胃失和降是本證病機的關鍵。

臨床可見泛酸噯腐，脘腹脹滿痞悶，惡心惡食，或大便不調，多矢氣，味臭穢，舌苔厚膩，脈滑。治則消食導滯、和胃制酸，方選保和丸加枳實、厚樸。在生理狀態下，胃實而腸虛，腸實而胃虛，更虛更實，氣得上下，升降有序。李鮮教授認為，若飲食不節，過饑過飽，損傷脾胃，受納失常，升降失調，運化無力，濕濁壅滯，阻滯氣機，脾虛肝乘，致肝胃郁熱，胃氣上逆而變生泛酸等以上諸癥。若泛酸較甚者，可酌加煅瓦楞子、烏賊骨、浙貝母、煅牡蠣以和胃制酸；若食積較甚者，加雞內金、隔山消、焦三仙以消食化積；若兼見脾虛便溏、胃脘部痞悶者，用枳實消痞丸健脾和胃、除滿消脹。若兼大便不爽粘滯，選用枳實導滯散。

2.1.3 脾胃陰虧 脾胃陰虧，易致陰津耗傷，陰津耗傷，胃失濡潤，失于通降，運化失常，脾胃運化失常，則化生水濕，水濕郁久生痰化熱，濕熱痰氣互結于中焦，胃失通降。陰虛化熱，胃失通降為本證的病機關鍵。

臨床可見泛酸，胃脘隱隱作痛，或似饑不欲食等，舌紅少津，苔薄少，脈細或細數。治當養陰益胃、生津制酸，方選一貫煎。李鮮教授認為就脾而言，脾為陰土，主運化，喜燥而惡濕，喜升而惡降，喜溫而惡寒；脾胃陰虛，久則脾失健運，則水反為濕，阻滯氣機，郁而化火，從而導致胃氣不降，肝郁而化火生酸，上逆為患，而出現化火傷陰等上述諸癥。若胃脘隱隱作痛明顯者，加沙參、麥冬、石斛、玉竹以養陰益胃，緩急止痛；若食欲不振者，加山楂、桑葚消食和胃，酸甘化陰以滋胃陰；若泛酸明顯者可加珍珠粉、浙貝母以和胃制酸，或配雞蛋殼(雞蛋殼兩個，于鍋中炒至焦黃，然后研磨成粉狀，每日分3次，溫水沖服，癥狀明顯者可續服用)以助緩解泛酸的癥狀。

2.2 寒證 《內經》云“陰勝則陽病”，寒邪直中脾胃，脾陽受損，或脾胃虛弱，則脾胃運化失常；寒性主收引，即收縮牽引；寒主凝滯，即凝結阻滯，均使氣血阻滯運行不暢，陽氣不舒，胃氣郁滯，胃失和降；河間指出：“蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而化熱，熱則生酸”。單兆偉等[2]認為泛酸的病機不僅有郁熱，亦可能是寒邪致病，與肝、胃有關。

2.2.1 寒邪客胃 李鮮教授認為感受寒邪亦會引起泛酸，因寒邪易使胃氣郁滯，胃失和降而氣逆于上，發為泛酸。如《景岳全書·吞酸》從“寒”立論，“凡肌表暴受風寒，則多有為吞酸者。故寒氣一入，而即刻見酸，此明顯寒邪犯胃也”，故胃氣郁滯，胃失和降是本證的病機關鍵。

臨床可見泛酸，胃痛急暴，得溫痛減，遇寒加劇，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡，苔薄白，脈弦緊。治當散寒溫胃疏寒止酸，方選良附丸合香蘇散加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣。李鮮教授認為寒邪傷胃，寒邪凝滯，陽氣不舒，導致脾氣不升，胃氣不降，運化不及，久則濕氣生，郁而化熱，則脾胃虛寒；脾虛則肝乘，遂成木火之化，因作泛酸等諸癥。

2.2.2 脾胃虛寒 《諸病源候論·噫醋候》指出“噫醋是上焦有停飲，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。《景岳全書·吞酸》篇又闡述其病機，“若胃中陽氣不衰而健運如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化即遲，則停積不行而為酸為腐”。中陽不足，脾胃失運，氣機上逆為本證病機關鍵。

臨床可見泛酸，泛吐清水，胃脘隱隱作痛，喜溫喜按，或喜熱飲，噯氣，神疲乏力，手腳冰涼，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細弱。治宜溫中健脾、和胃降逆，方選黃芪建中湯。李鮮教授認為就胃而言，胃為陽土，主受納腐熟，喜潤惡燥，以通為順，以降為用；脾為其胃行其津液，主運化，主升清。若素體脾胃虛寒，中陽不足，導致陽氣不舒，脾失健運，不能腐熟水谷，陽氣不舒，則郁而化熱，氣逆于上而出現上述諸癥；若泛吐清水較多者，加苓桂術甘湯等以溫胃化飲；若胃脘冷痛較甚者，加理中丸以溫中散寒。

3 病案舉例

路某，女，50歲，2017年11月15日初診。主訴：泛酸半年。現病史：患者半年前與人爭吵后出現泛酸，燒心，伴有胃痞、進食后加重，于當地醫院查胃鏡示：糜爛性胃炎。遂給予奧美拉唑腸溶膠囊口服，效果尚可，停藥后復發。今至我院門診就診。刻診：泛酸，燒心，胃部脹滿不適，進食后加重，得噯氣、矢氣后減輕，兩脅脹痛，情緒不暢時明顯，口干口苦，無惡心嘔吐，食欲欠佳，眠尚可，大小便正常，平素性情急躁易怒，舌紅，苔黃稍厚，脈弦滑。中醫診斷：泛酸，證型：肝胃郁熱，治法：清泄肝火、和胃降逆。方藥：丹梔逍遙丸合左金丸加減。藥用：牡丹皮15 g，焦梔子6 g，當歸12 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，白術20 g，甘草6 g，生姜10 g，薄荷(后下)15 g，黃連8 g，吳茱萸4 g，煅瓦楞15 g，海螵蛸20 g。7劑，水煎，分2次溫服，日1劑。囑患者忌油膩、辛辣刺激，暢情志。

2017年11月24日二診：泛酸、燒心明顯減輕，兩脅部脹痛減輕，仍有胃脘部痞滿不適，食欲差，睡眠可，大小便正常。舌質紅，苔黃稍厚，脈弦滑。上方加延胡索15 g，雞內金25 g，隔山消10 g以增行氣止痛，消食健胃之功。7劑，服法同前。

2018年1月1日三診：泛酸、燒心癥狀已無，胃脘脹滿不舒明顯減輕，時有右脅部脹痛，食欲尚可，眠可，二便調。性情急躁改善。舌質淡紅，苔薄黃，脈滑。二診方去煅瓦楞、海螵蛸。10劑，服法同前。

1個月后電話隨訪，訴諸癥皆愈，未再復發。囑患者調暢情志，清淡營養飲食，不適隨診。

按語：李鮮教授認為患者平素性情急躁，導致肝氣不舒，肝氣不舒，易郁滯化熱，木盛乘土，則發為泛酸，證屬肝胃郁熱。丹梔逍遙丸在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎上加入丹皮、梔子，以疏肝解郁、清熱泄火；左金丸出自于《丹溪心法》，又名回令丸，為瀉肝火之正劑。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》曰：“左金丸獨用黃連為君，從實則瀉子之法，以直折其上炎之勢；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁，懲其捍格，故以為佐。”李鮮教授根據患者泛酸、燒心的癥狀，加海螵蛸，煅瓦楞以制酸止逆，同時輔以雞內金、隔山消以消食健胃，延胡索以行氣止痛。諸藥合力，諸癥悉除。

4 小結

李鮮教授認為泛酸病位雖在脾胃，但與肝關系密切，且有寒熱之分，發病與情志、飲食、寒邪、脾胃虛弱有關，故在治療泛酸時，既要辨別寒熱又要綜合全身癥狀辨證施治。李用粹《證治匯補》提出“酸久成噎”的觀點，提示不要因為泛酸是小病而延誤治療，以致日后變為噎膈反胃，應重視并及時治療。臨證時仔細斟酌, 謹守病機，辨證論治，則每獲良效。