衛愛武教授治療痛經經驗

張菲菲1 衛愛武2

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院生殖醫學科，河南 鄭州 450000

婦女正值經期或經行前后，出現周期性下腹痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經[1]。為女性臨床常見病。痛經主要有經前腹痛，經行腹痛，經后腹痛之別，臨床經前，經行前期腹痛較為多見，多以實證為主，衛愛武教授臨床治療中多在“通”的基礎上辨寒熱，辨兼證。衛師治療痛經療效顯著，筆者有幸跟隨老師學習，現將所治療痛經經驗介紹如下。

1 病因病機

《景岳全書·婦人歸》曰：“經行腹痛，證有虛實，實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛”。指出痛經多歸于滯與虛。《陳素庵婦科補解·調經門》所云:“婦女經欲來而腹痛者，氣滯也，婦人經正來而腹痛者，血滯也。”認為經前經行腹痛為氣血滯所致。《醫宗金鑒·婦科心法要訣·調經門》概括為：“腹痛經后氣血弱，痛在經前氣血凝”[2]。這些記載比較詳細介紹了古代醫籍關于痛經的病因病機的論述。衛師認為痛經多因氣血沖任失調，臨床以實證多見，經前經行腹痛多為寒熱氣血滯于沖任胞宮。經后腹痛多因虛，或氣血虛，或腎氣虛。

2 辨證論治

2.1 四物湯為基礎方 四物湯出自《仙授理傷續斷秘方》，后被載于《太平惠民和劑局方》，有“婦科養血第一方”之稱。歷代醫家認為“四物湯”是婦人眾疾之總司，為婦科補血、養血經典方劑。衛師治療痛經病用藥多以四物湯為基礎方加減，四物湯由當歸、川芎、白芍、熟地黃組成。熟地黃、白芍滋陰補血，為純陰之性，當歸川芎皆為陽之性，為血中之氣藥，衛師認為痛經實證居多，治療多以通為主，而熟地黃甘溫味厚，濁膩壅滯，“守而不走”，礙于通經，故去熟地黃，白芍斂陰益血，無流動之機，易白芍為赤芍，另現代研究表明當歸、川芎內含阿魏酸有抗血栓形成[3-4]，衛師臨床治療痛經中以“當歸、川芎、赤芍”為基礎加減用藥，三者合用可通經、通氣血，使得瘀血去而新血生，氣血和而痛證消。

2.2 辨氣血寒熱辨兼證 痛經實證多因不通，臨床中“瘀滯”貫穿病機始終，衛師治療痛經實證多在活血化瘀基礎上辨寒、熱、氣、血之不同，研究表明活血化瘀中藥有降低經血和子宮內膜PGF2α含量的作用。衛師活血化瘀用藥以“三棱、莪術、延胡索、益母草”等為主，因寒凝者，加小茴香、炮姜、木香等。因濕熱者多予以黃連、薏苡仁、敗醬草等，因肝郁氣滯者予以柴胡、香附、枳殼等。氣滯所致腹痛較劇可伴嘔吐，多因肝氣犯胃，加吳茱萸、法半夏疏肝和胃降逆。經行腹痛伴腰痛者，可予以杜仲、續斷、桑寄生、菟絲子等補腎壯腰，強筋止痛。

2.3 內服外用相結合 經期是新舊交替，除舊生新、重陽必陰的轉化，衛師此期將中醫外治法應用于痛經，此期衛師將治療輸卵管阻塞四連外治法應用于痛經治療。常用穴位注射、永磁旋振治療、隔物灸、熱奄包、中頻脈沖電理療結合交替使用，穴位注射法激發穴位經絡效應，穴位注射取雙側盆腔阿是穴，(恥骨聯合上兩橫指，腹中線旁開兩橫指)，以生理鹽水10 mL，利多卡因5 mL，克林霉素磷酸酯針0.6 g雙側穴位封閉，結合中頻脈沖電理療加強消炎作用[5]，配合永磁旋振治療改善局部組織器官供血供氧促進新陳代謝，調節局部組織器官微血管舒縮功能改善微循環，另外可提高局部組織器官免疫功能，從而達到祛瘀、止痛等輔助治療作用。隔物灸法可根據辨證使用行氣活血，溫經活血等藥物以達到抗菌止痛、溫經行氣，促進氣血流通作用。另有研究表明艾葉燃燒后具有抗菌止痛、調節機體免疫等作用[6]。中藥熱奄包熱敷腹部可促進局部微循環，通外熱奄包的熱蒸氣、磁熱療法或中頻脈沖電理療、穴位治療的多重作用達到暖宮驅寒、活血化瘀、行氣止痛的作用[7]。臨床衛師根據辨證配合使用。

2.4 病證相參，相得益彰 痛經一病，西醫認為有因子宮肌瘤者，或因子宮內膜異位癥者，或因子宮腺肌癥者，或因盆腔炎者，衛師治療痛經西醫結合彩超及相關檢查以判斷西醫病因，在此基礎上再進行中醫辨證。子宮內膜異位癥結節包塊、子宮肌瘤治療屬中醫“癥瘕”范疇，《醫學入門·婦人門》指出：“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。西醫病因子宮內膜異位癥者，中醫認為是“離經之血”所致，中醫治以“活血化瘀”之法、病程長者多需配合散結消癥之品，經期調經止痛，平時化瘀攻破。卵巢巧克力囊腫需要手術治療予以手術處理。病因子宮肌瘤者治療治以“化瘀消癥”為主，咸能軟堅，用藥以“鱉甲、牡蠣、穿山甲、牡蠣、夏枯草”為主，衛師臨床中根據辨證辨因選擇用藥。子宮肌瘤較大需要手術者予以手術肌瘤剝除。病因盆腔炎者，治療以清熱解毒利濕，活血化瘀為主。

3 驗案舉隅

患者仝某，24歲，已婚，2017年11月10日初次就診。現病史：13歲初潮，月經31天-2月一行，量可，色暗紅，有血塊，經行無不適，6年前因經期冒雨加之過食寒涼生冷，經行腹劇痛，得溫痛減，伴腰痛。余同前，為求進一步治療來診我科，刻下癥：腹墜脹，腰酸，平素肢冷畏寒，納眠可，二便調。舌暗，苔薄白，脈沉緊。檢查：外院查彩超提示子宮腺肌癥(具體不詳)。末次月經：2017年10月11日，7天干凈，今月經周期第32天，查早早孕試紙已排除妊娠，無孕產史，無手術史。就診時于我科查彩超：1.子宮腺肌癥(前壁肌層增厚，回聲增粗不均)；2.子宮內膜10.5mm;3.盆腔積液(35×16mm)。婦科檢查：外陰(-)，陰道(-)，宮頸二度糜爛，輕度壓痛，宮體及附件未觸及異常。西醫診斷：子宮腺肌癥;中醫診斷：痛經-寒凝血瘀證。

一診：2017年11月10日，當天為患者月經周期第32天，子宮內膜10.5 mm，已排除早孕，月經將要來潮，治以活血行氣，溫經散寒止痛。方藥：當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪術20 g，延胡索15 g，烏藥20 g，薏苡仁30 g，敗醬草20 g，川牛膝10 g，續斷15 g，杜仲15 g。七劑顆粒劑(由河南中醫藥大學中藥顆粒藥房配制)，水沖服，日一劑。中成藥配合暖宮孕子膠囊(生產企業：威特(湖南)藥業有限公司 批準文號：Z20090224 規格：0.32 g×48粒/盒)、丹梔逍遙膠囊(生產企業：陜州方舟制藥有限公司 批準文號：Z20060255 規格：0.45 g×24粒/盒)。于月經來潮第二天予以穴位注射、磁熱療法及隔物灸(寒濕瘀滯證)，另外輔以中藥熱奄包治療。

二診：患者經行第二天就診，訴自覺腹痛較前減輕，經前經行明顯，刺痛感，畏寒肢冷明顯緩解，腰痛癥狀明顯緩解，舌質暗，苔薄白。

治療：結合患者癥狀體征，此次就診辨證為氣滯血瘀證，治以行氣活血化瘀，方藥：當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪術20 g，延胡索15 g，薏苡仁30 g，敗醬草20 g，川牛膝10 g，麩炒枳殼10 g，益母草30 g，小茴香6 g，炮姜6 g。中成藥配以坤復康片，每次4片，日3次，口服，祛瘀散結片，每次4片，日3次，口服，繼續予以穴位注射、磁熱療法，配合灸法(氣滯血瘀型)。患者此次就診寒證及腰痛癥狀明顯減輕，瘀證仍較明顯，故與原方基礎改烏藥為小茴香、炮姜暖宮。加枳殼、益母草行氣活血化瘀。

三診：下次經潮時就診腹痛明顯減輕，復查彩超子宮體積較前減小，伴隨癥狀基本消失，繼續原方案鞏固治療7天。

后隨診3個月，患者經行無腹痛，伴隨癥狀消失。

4 小結

結合患者彩超檢查，西醫辨病屬子宮腺肌癥，中醫診斷為痛經，其有氣血虛實寒熱之不同，結合癥狀體征舌脈中醫辨證為寒凝血瘀證。一般于經前2～3天開始服藥，四物湯基礎上辨證用藥，祛瘀有度而誤傷正氣，衰其大半而止，辨寒熱，辨兼證。同時辨證使用中醫外治法輔助治療。平時應辨證求因之本，分階段論治，連續治療2～3個月經周期以鞏固治療。

衛師認為痛經為氣血陰陽失和而致，治療以和氣血，和陰陽為主，衛師之通氣血，實則和氣血。臨床雖實證居多，但亦有虛實夾雜、虛實轉化，不可攻伐太過，亦不可犯“虛虛實實”之戒。經期用藥遵循“有故無殞，亦無殞也”,中病及止。當代女性工作及家庭壓力，多伴情志不暢，女子又以肝為先天，故強調調經同時不忘養肝血疏肝氣。