戴琦主任醫師治療胃食管反流病伴焦慮的臨證經驗

杜藝婷1 杜 婷1 戴 琦2

1.江西中醫藥大學,江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330006

胃食管反流病(Gastro-Esophageal Reflux Disease,GERD)是指胃或十二指腸的內容物返流進入食管、口咽或呼吸道引起的不適癥狀和(或)并發癥[1]。胃食管反流病的發生多與食管的防御屏障能力下降或外界的損害因素增加有關[1]。GERD在全球廣泛發病，且發病率有逐漸上升的趨向。在我國，胃食管反流病的發病率由原來的不足5%上升為12.6%[2]。且越來越多的GERD患者出現了以焦慮為主的精神心理異常，嚴重影響其生活質量。西醫治療以強力抑酸劑、促動力藥為主。雖然質子泵抑制劑的見效較快，但停藥后癥狀易復發，大多數患者需要長期服藥，且有增加患腸道感染[3-4]、胃底腺息肉[5]、萎縮性胃炎[6]等風險。中醫藥在胃食管反流病伴焦慮的治療上，具有其獨特的優勢，能取得較好的療效，從而達到緩解患者癥狀以及改善其精神狀態的目的。

1 傳統醫學對胃食管反流病的認識

傳統中醫沒有“胃食管反流病”的病名。中醫學歷代文獻對GERD病名的認識有著不同的見解，常根據其最突出的癥狀及病因命名。《胃食管反流病中醫診療共識意見(2009，深圳)》[7]中將“吐酸病”“食管癉”作為胃食管反流病的中醫病名。胃食管反流病始見于《黃帝內經》[8]，其指出由于膽熱犯胃，胃失和降而上逆，故嘔吐酸腐，病因總歸為熱。皇甫中在《明醫指掌》中曰：“吐酸者，吐出酸水……濕中生熱，故從火化，遂作酸味”，其認為反酸多由肝疏泄失常，郁久化熱，故橫逆犯胃。不難看出，吐酸一證，與肝胃相關，然酸總為肝味，故治之當以從肝而論為根本。

2 經驗方藥

戴琦老師認為情志因素是胃食管反流病伴焦慮的重要病因之一。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，主疏泄，調暢全身氣機。肝氣郁結，則肝之疏泄失司，橫逆犯胃，氣機失調，郁而化熱，日久可出現反酸、胃脘燒灼感、煩躁易怒、胸悶不舒等癥狀。朱丹溪在《丹溪心法》 指出:“氣血沖和，百病不生；一經怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。情志內傷是脾胃病的重要病因之一。另一方面，胃食管反流病反復發作，遷延難愈，反過來又會導致患者出現焦慮等異常心理，給其生活帶來消極的影響。戴老師認為GERD伴焦慮多屬于肝胃郁熱，郁熱日久，耗傷肝陰血，肝體陰而用陽，陰血耗傷，加之其風木之性，故易動陽化風，肝木過旺，肝病傳脾，侵犯中土，脾胃氣機失調，胃氣上逆，故發為此病。必須以重鎮之品方可平其上沖之勢。風息則氣機順，諸癥自平。故予平沖降逆湯治療本病。具體方藥：白芍、天冬、生地、玄參、龜板、代赭石、煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、黃連、麥芽、牛膝、炒枳實、白術、桂枝、吳茱萸、麥冬、甘草、法半夏、全瓜蔞。全方共奏平沖降逆，清熱和胃之效。方中牛膝善引火下行，降上炎之火；赭石下行，長于平定上逆之肝風；龍骨、牡蠣咸寒質重，善將浮陽潛降于水中；黃芪、白術補氣健脾；白芍養血柔肝，平肝陽；龜板、玄參、生地、二冬滋養陰液。蓋肝為將軍之官，其性剛果，過用重鎮之品，勢必影響其疏泄，故佐以麥芽入肝經，散郁行滯；枳實下氣；全瓜蔞清熱化痰利氣；半夏一藥而兩清肝胃，辛溫化痰散結；黃連瀉肝火、清胃熱，標本兼顧，且黃連、半夏二者合用，一苦一辛，苦辛并進以調升降，升降復常，吐酸則自愈。然大苦大寒恐傷中陽，故少佐辛熱之桂枝、吳茱萸，吳萸既引黃連入肝經，又可疏肝解郁、和胃降逆，且制黃連之寒；甘草調和諸藥，防金石、介類藥物礙胃。臨床觀察中發現平沖降逆湯治療胃食管反流病伴焦慮的療效確切，且能夠通過提高患者胃動素及胃泌素的分泌水平，從而改善胃腸道的動力，緩解或根除不適癥狀[9]。

3 病案舉隅

鄔某，女，33歲。因反復燒心2月，伴劍突下痛、背痛為主訴于2017年10月31日來我院門診就診。刻下癥見：燒心，背痛，劍突下疼痛，疼痛與進食無關，呃逆，無頭暈頭痛，無胸悶心慌，無腹痛腹脹，無咳嗽咳痰，無惡寒發熱，口稍苦，二便平，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。查體：心肺腹查體未見明顯陽性體征。囑患者行電子胃鏡檢查。胃鏡報告示：非萎縮性胃炎伴膽汁反流。中醫診斷：吐酸病之肝胃郁熱證，治法：平沖降逆、清熱和胃。處方：白芍10 g，天冬10 g，生地10 g，玄參10 g，龜板10 g，代赭石15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，黃芪30 g，黃連6 g，麥芽20 g，牛膝10 g，炒枳實20 g，白術10 g，桂枝6 g，吳茱萸5 g，麥冬10 g，甘草3 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g。7劑，以上為顆粒劑，水沖服，取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

二診(2017年11月13日)：患者訴燒心、背部及劍突下疼痛均明顯好轉，偶飽腹后打呃，偶伴嘈雜，無腹痛腹脹，無咳嗽咳痰，舌質淡紅，苔白，脈細滑。原方加黃芪50 g，加強補脾益胃之功，繼服7劑。

三診(2017年12月11日)：患者訴日間無明顯不適，夜晚偶燒心，無腹痛腹脹，無胸悶心慌，舌質紅，苔白，脈沉細。以平沖降逆湯加梔子10 g,龍膽草10 g，海螵蛸10 g，以加強清熱制酸之功，繼服7劑。

四診(2018年1月9日)：患者訴在人數稍多的環境中感到緊張，平素偶有燒心感，胸悶，呃逆，無胸痛心慌，無腹痛腹脹，舌質淡暗，苔薄白，脈沉細。處方以平沖降逆湯加天麻10 g，鉤藤10 g，石決明10 g，梔子10 g，黃芩10 g，磁石10 g，以增強清熱平肝之效，7劑。

五診(2018年2月5日)：患者訴精神狀態較前好轉，偶燒心、反胃，有時胃痛、無胃脹，無胸悶心慌，手足冰涼，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。平沖降逆方中黃連減為3 g，加入石膏10 g，梔子10 g，附子10 g，肉桂10 g，加強助陽通經之功，繼服7劑。

六診(2018年2月26日)：患者已基本無反酸燒心，劍突下未感疼痛，精神狀態好轉，未訴其他明顯不適，舌質紅，苔薄白，脈沉細，以平沖降逆湯7劑鞏固療效。

4 小結

戴琦主任醫師治療胃食管反流病伴焦慮，辨病與辨證相結合，總結出“平沖降逆，清熱和胃”法治療該病。從肝、胃、脾及沖脈理論入手，使脾氣升、胃氣降，陰平陽密，則脾胃功能恢復，從而改善胃食管反流病患者的癥狀及其心理生理狀態，并有效防止其復發，充分體現了“治病求其本”“標本兼治”之理念，值得臨床借鑒進一步研究。