纖維喉鏡吞咽評估在鼻咽癌吞咽障礙手術中的應用

張劍利 陳瑞開 鄺得斌 龐藝施

【摘要】 目的 探討纖維喉鏡吞咽評估在鼻咽癌吞咽障礙手術中的應用。方法 107例主訴為吞咽阻礙且有鼻咽癌放療史患者， 均行纖維喉鏡吞咽評估， 觀察患者誤吸情況， 誤吸患者行頸段食管造瘺術， 采用健康調查簡表（SF-36）評估接受手術患者術后6、12個月的生理健康、心理健康、社會功能評分， 并與術前比較。結果 107例患者均完成纖維喉鏡吞咽評估， 其中49例（45.79%）存在誤吸。49例患者均順利接受頸段食管造瘺術， 順利出院， 并能自行經造瘺口注食， 并均能接受造瘺口注食。49例患者肺部感染由術前的28例降至術后的4例。術后6、12個月患者生理健康、心理健康、生理功能及社會功能評分分別為（66.53±12.83）、（61.76±11.59）、（85.36±11.33）、（62.02±14.94）分和（71.05±14.55）、（62.28±10.38）、（84.69±13.04）、（68.15±15.61）分， 均優于術前的（48.35±10.64）、（46.61±11.37）、（56.74±11.52）、（33.48±13.29）分， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 纖維喉鏡吞咽評估可作為鼻咽癌吞咽障礙的評估工具， 發現誤吸后及時行外科手術治療， 可改善患者生活質量。

【關鍵詞】 鼻咽癌;吞咽障礙;纖維喉鏡;手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.007

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application of fiberoptic laryngoscopy to evaluation of swallowing surgery for nasopharyngeal carcinoma with dysphagia. Methods? ?A total of 107 patients with dysphagia and a history of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma were evaluated by fiberoptic laryngoscope. The situation of aspiration by mistake， and patients with aspiration by mistake underwent cervical esophagostomy. 36-item short-form health survey （SF-36） was used to evaluate the scores of physical health， mental health and social function of the patients after operation at 6 and 12 months after operation， and compared with those before operation. Results? ?All the 107 patients completed the swallowing evaluation under laryngoscope， 49 cases?of （45.79%） had aspiration by mistake. All of the 49 patients were successfully treated with cervical esophagostomy and discharged smoothly. All patients were accepted and able to self-feed through the fistula. The pulmonary infection of 49 patients decreased from 28 cases before operation to 4 cases after operation. At 6 and 12 months after operation， the physical health， mental health， social function score were （66.53±12.83）， （61.76±11.59）， （85.36±11.33）， （62.02±14.94）points， and （71.05±14.55）， （62.28±10.38）， （84.69±13.04）， （68.15±15.61） points， which was better than （48.35±10.64）， （46.61±11.37）， （56.74±11.52）， （33.48±13.29） points before operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Swallowing evaluation by fiberoptic laryngoscopy can be used to evaluate the dysphagia of nasopharyngeal carcinoma， and the quality of life of the patients can be improved by surgical treatment in time.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma; Dysphagia; Fiberoptic laryngoscopy; Surgery

鼻咽癌為廣東地區常見惡性腫瘤， 臨床以放射治療為主， 并輔助化療。由于鼻咽臨近顱底， 周圍有迷走神經、舌咽神經及舌下神經等， 在放療過程中上述神經出現神經損傷， 隨生存時間延長， 逐步出現吞咽障礙。嚴重的吞咽障礙可引起患者進食誤吸， 出現肺炎， 進而影響生活質量， 部分患者死亡。本文通過應用纖維喉鏡對鼻咽癌放療后出現吞咽困難的患者進行評估， 對存在誤吸的患者行頸段食管造瘺術， 進而探討是否可應用纖維喉鏡吞咽評估作為頸段管管造瘺術的診斷工具。具體內容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015～2018至本科門診就診的107例主訴為吞咽障礙并且有鼻咽癌放療史的患者為研究對象。其中男74例， 女33例;平均年齡（54.4±7.16）歲;鼻咽癌放療后隨診時間5～14年， 平均隨診時間（8.78±2.91）年。

1. 2 方法 107例鼻咽癌放療后患者進行纖維喉鏡吞咽評估， 觀察患者誤吸情況， 誤吸患者及時行頸段食管造瘺術治療。

1. 2. 1 纖維喉鏡吞咽評估 選用纖維喉鏡（奧林匹斯 enf-t3 東京日本）以及攝像系統。患者取坐位， 鼻腔用1%利多卡因表面麻醉后， 使用纖維喉鏡經鼻腔進入鼻咽， 充分觀察咽腔情況后， 經口進食混合美蘭藍染的水樣食物及粥水樣食物， 記錄食物在咽腔的情況， 完成后， 由2位耳鼻咽喉科醫生完成評估并評分。

1. 2. 2 頸段食管造瘺術 頸叢麻醉下行胸鎖乳突肌前緣切口， 分離喉返神經后， 將頸段食管縱行切開， 將食管黏膜與頸部皮膚縫合。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察患者誤吸情況， 并采用SF-36評估患者術后6、12個月的生理健康、心理健康、社會功能及生活質量總分， 并與術前比較。誤吸為食物或液體進入真聲帶以下的呼吸道。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 纖維喉鏡吞咽評估結果 107例患者均完成纖維喉鏡下吞咽評估， 其中49例（45.79%）存在誤吸。

2. 2 SF-36評分 49例患者均順利接受頸段食管造瘺術， 順利出院， 并能自行經造瘺口注食， 并均能接受造瘺口注食。49例患者肺部感染由術前的28例降至術后的4例。術后6、12個月患者生理健康、心理健康、生理功能及社會功能評分均優于術前， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

吞咽障礙是鼻咽癌放療后患者常見的放療并發癥， 主要原因：①負責吞咽的顱神經包括迷走神經、舌咽神經、面神經、舌下神經等均位于放療野中， 當放射劑量50 Gy時， 上述顱神經逐漸出現神經鞘纖維化， 纖維束取代神經纖維和脫髓鞘改變， 進而出現上述神經功能減弱及喪失， 其臨床表現為吞咽障礙。②放療后唾液腺萎縮， 造成進食唾液分泌明顯減少， 不能充分潤滑食物， 影響下咽。③放療后吞咽肌群纖維化， 引起張口困難及舌肌推送能力下降， 出現吞咽肌肉不協調以及環咽肌不能及時開放等。一般文獻認為鼻咽癌放療后吞咽障礙的發生率為60.2%左右[1]。

纖維喉鏡吞咽評估最早為Langmore及同事首先報告， 通過纖維喉鏡對食物進入咽腔的情況進行評估， 了解食物在咽腔期的殘留、滲透及誤吸情況。由于纖維喉鏡操作簡單， 并且可以實時對食物情況進行評估， 且逐漸完善纖維喉鏡吞咽評估用的殘留量表及誤吸量表， 使評估準確性逐漸提高。一般認為纖維喉鏡下吞咽評估與吞咽檢查“金標準”食管造影擁有相近的準確率及敏感性。國內學者通過對吞咽障礙的神經系統疾病患者同時行食管造影及纖維喉鏡吞咽評估比較， 兩種方法具有高度的一致性， 認為纖維喉鏡吞咽評估可有效評估吞咽功能障礙[2]。對誤吸檢查敏感性歸功于纖維喉鏡， 現發展至電子喉鏡， 圖像清晰度明顯提高， 通過觀察藍染食物， 更能靈敏發現食物在咽腔及氣管的停留情況。

誤吸被認為是吞咽障礙的嚴重表現， 食物進入聲門下氣管， 患者聲門下反射消失， 不能及時將食物排出， 進而出現食物不斷進入氣管， 造成肺部感染， 出現反復肺炎， 應用抗炎治療后好轉又反復， 引起患者進食減少， 出現營養不良， 嚴重影響患者生活質量， 部分患者因重癥肺炎而死亡[3]。纖維喉鏡吞咽評估可通過觀察聲門下氣管是否存在藍染食物并且可實時觀察患者是否出現嗆咳判斷是否存在誤吸， 特別是觀察到氣管壁少許藍染食物殘留。文獻中報道應用纖維喉鏡吞咽評估并應用食物滲透及誤吸量表（Rosenbeks penetration-aspiration scale）了解食物的滲透及誤吸情況， 能提供可靠的誤吸證明[4]。

按照中國吞咽障礙評估與專家共識（2017年版）表述， 對于經康復治療無效或代償無效的嚴重的吞咽障礙及誤吸， 可采取外科手術治療[5]， 治療方式有改善誤吸及重建氣道保護手術、改善吞咽手術等。由于鼻咽癌放療后顱神經損傷主要為神經鞘纖維化， 為不可逆性， 一般出現誤吸再行康復治療效果差， 對于鼻咽癌放療后患者出現誤吸可考慮行外科手術治療。本科選用頸段食管造瘺術， 通過將頸段食管造瘺于頸部， 改變經口進食途徑， 減少誤吸發生[6]。

綜上所述， 纖維喉鏡吞咽評估可作為鼻咽癌吞咽障礙的評估工具， 發現誤吸后及時行外科手術治療， 可改善患者生活質量。

參考文獻

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[收稿日期：2019-09-25]