超聲刀行小切口甲狀腺手術中暴露喉返神經的臨床療效分析

方桂明 魏浩波 劉東升

【摘要】 目的 對甲狀腺手術患者在采用超聲刀行小切口來暴露喉返神經后的臨床治療效果進行探究。方法 160例采用超聲刀行小切口甲狀腺手術治療的患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各80例。在術中甲狀腺下動脈的處理時， 實驗組暴露喉返神經， 對照組未暴露喉返神經。觀察比較兩組患者術后喉返神經損傷率及其3個月后恢復情況。結果 實驗組患者喉返神經損傷率1.25%明顯低于對照組的8.75%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪3個月后， 實驗組喉返神經損傷患者完全恢復率為100.00%（1/1）， 永久性損傷率為0;對照組喉返神經損傷患者完全恢復率為71.43%（5/7）， 永久性損傷率為28.57%（2/7）。結論 在采用超聲刀進行小切口甲狀腺手術時， 暴露喉返神經進行手術有助于減少超聲刀對喉返神經的損傷。

【關鍵詞】 超聲刀;甲狀腺手術;喉返神經

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.008

【Abstract】 Objective? ?To investigate the clinical effect of exposure of recurrent laryngeal nerve in small incision thyroid surgery with ultrasonic knife. Methods? ?A total of 160 cases of thyroid surgery patients with ultrasonic knife were randomly divided into experimental group and control group， with 80 cases in each group. During the operation of the inferior thyroid artery， the recurrent laryngeal nerve was exposed in the experimental group， and the recurrent laryngeal nerve in the control group was not exposed. The recurrent laryngeal nerve injury rate after operation and recovery situation after 3 months of treatment was observed and compared between the two groups. Results? ?After operation， the recurrent laryngeal nerve injury rate 1.25% in the experimental group was obviously lower than 8.75% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of follow-up， the complete recovery rate in recurrent laryngeal nerve injury patients was 100.00%（1/1） and permanent injury rate was 0. The complete recovery rate in recurrent laryngeal nerve injury patients was 71.43%（5/7）， and permanent injury rate was 28.57%（2/7）. Conclusion? ?During the small incision thyroid surgery with ultrasonic knife， exposing the recurrent laryngeal nerve helps to reduce the injury of the recurrent nerve by the ultrasonic knife.

【Key words】 Ultrasonic knife; Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve

甲狀腺手術中常見的并發癥就是喉返神經損傷， 損傷喉返神經往往造成聲音沙啞， 嚴重可導致呼吸困難。根據國內外文獻報道， 手術中喉返神經的損傷幾率大約為1%～15%， 且損傷率較高的病例大部分來自于國內[1-3]。因此目前來說， 減少喉返神經損傷率是一個非常緊要的問題。超聲刀作為一種新型手術器械， 近年來常用于手術治療當中， 該方法改變了傳統手術以結扎、縫扎等為主的止血方法， 且還具有創傷小、切割精度高、止血快、術野清晰等優點[4， 5]。本院對160例采用超聲刀進行小切口甲狀腺手術治療的患者進行研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年6月～2015年6月160例采用超聲刀行小切口甲狀腺手術治療的患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各80例。對照組男34例， 女46例;年齡25～56歲， 平均年齡（41.31±8.23）歲。實驗組男36例， 女44例;年齡24～55歲， 平均年齡（41.56±8.07）歲。兩組患者均未進行過頸部手術， 經檢查聲帶活動良好。手術方式包括單側甲狀腺次全切除術、單側全切除術聯合對側次全切除術以及雙側次全切除術。術后病理結果為：110例結節性甲狀腺腫患者;30例甲狀腺瘤患者;20例橋本甲狀腺炎患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。該研究所選病例經過倫理委員會批準， 患者或家屬知情同意。

1. 2 方法 所有患者可通過頸叢麻醉或氣管插管進行全身麻醉。選擇頸前低位作3～5 cm皮紋切口， 依次切開患者皮膚、皮下組織、頸闊肌， 并對其皮瓣進行游離， 將頸白線切開， 分離頸前肌群， 使甲狀腺得到充分暴露。使用超聲刀由下部開始， 對患者的甲狀腺下極靜脈和甲狀腺中靜脈采取凝閉切斷的同時切斷甲狀腺懸韌帶， 并對甲狀腺上極血管進行凝閉切斷[6]。此外， 為降低喉返神經的損傷率， 在切斷甲狀腺上極血管時注意留下部分甲狀腺組織。實驗組在術中甲狀腺下動脈的處理時暴露喉返神經：向內上翻起腺葉， 找到甲狀腺下動脈后以腺下動脈為標志， 按照神經行徑辨認喉返神經追溯至患者喉處， 精細凝閉切斷甲狀腺下動脈， 注意避開喉返神經， 安全行甲狀腺次全切除術[7]。對照組在術中甲狀腺下動脈的處理時未暴露喉返神經：處理方式為緊貼腺體切斷甲狀腺下動脈前后支， 但不暴露喉返神經， 保留甲狀腺背側部分或后被膜行甲狀腺次全切除術。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者術后喉返神經損傷率及其3個月后恢復情況。術后出現聲嘶， 喉鏡檢查聲帶麻痹者為喉返神經損傷。3個月后， 患者聲帶活動恢復即表明患者喉返神經損傷完全恢復， 若患者依然聲帶麻痹則患者喉返神經永久性損傷。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

手術后， 實驗組出現1例喉返神經損傷情況， 損傷率為1.25%（1/80）， 對照組出現了7例喉返神經損傷， 損傷率為8.75%（7/80）。實驗組患者喉返神經損傷率1.25%明顯低于對照組的8.75%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪3個月后， 實驗組喉返神經損傷患者完全恢復率為100.00%（1/1）， 永久性損傷率為0;對照組喉返神經損傷患者完全恢復率為71.43%（5/7）， 永久性損傷率為28.57%（2/7）。見表2。

3 討論

喉返神經損傷是一種在甲狀腺手術中常見并發癥之一， 其發生癥狀的類型、部位以及程度均較為復雜且存在明顯差異。該疾病包括切斷、電灼、結扎、挫傷、鉗夾以及牽拉傷等類型。雖然目前有大量文獻顯示， 該并發癥發生率可達15%， 但是大部分研究人員認為， 正常情況下手術中喉返神經的損傷率應在4%～6%之間[9-11]。該疾病常見解剖位置為神經跨過甲狀腺下動脈和喉返神經入喉部位， 且其發病部位以其行程的上1/3甲狀軟骨下角前方為主， 包括甲狀腺懸韌帶， 下咽縮肌下方喉返神經入喉平面[12]。正常人體喉返神經位于甲狀腺后正中， 經甲狀軟骨下角入喉壁， 但其在甲狀腺后旁側行進時， 可發生多種變化。本次研究中發現， 除因患者個體差異導致其喉返神經的位置出現變化外， 部分甲狀腺及其周圍組織的病理變化均會使喉返神經的位置發生變化， 諸如此類的變化有時可能會讓術者誤傷到喉返神經。而且當一側神經損傷時會引起聲音嘶啞， 而兩側均損傷時可引起嚴重的呼吸困難。

超聲刀是一種新型手術器械， 近年來常用于手術治療當中， 該方法改變了傳統手術以結扎、縫扎等為主的止血方法， 且還具有創傷小、切割精度高、止血快、術野清晰等優點。超聲刀工作原理是， 材質為金屬的刀頭能夠在超聲波的作用下呈持續振動狀態， 當刀頭與組織中的蛋白接觸后， 會通過刀頭的震動使細胞內水分氣化掉， 破壞膠原蛋白結構， 造成蛋白凝固后切開， 進而封閉血管， 達到止血的目的。有學者指出[13]， 當超聲刀與喉返神經之間的距離<3 mm 時， 極易導致患者喉返神經處于暫時性麻痹狀態， 因此在對患者進行操作時， 醫務人員應使其兩者間的距離保證>5 mm， 之后再進行超聲刀手術。還有研究表示， 超聲刀作業時對周圍組織的損傷主要取決于刀頭與組織之間的距離和超聲刀工作時間， 即距離越近， 損傷越大， 工作時間越長對組織的損傷也就越嚴重。

該治療方案被臨床逐步采用后， 患者相應癥狀能夠得到顯著改善， 但研究人員想法未能得到統一。部分學者認為， 采用該手術方法能夠顯著降低喉返神經損傷率;而另一部分學者指出， 對喉返神經進行分離及暴露時， 可對組織和神經產生一定的損傷。本次研究結果顯示， 手術后， 實驗組出現1例喉返神經損傷情況， 損傷率為1.25%（1/80）， 對照組出現了7例喉返神經損傷， 對照組損傷率為8.75%（7/80）。實驗組患者喉返神經損傷率1.25%明顯低于對照組的8.75%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪3個月后， 實驗組喉返神經損傷患者完全恢復率為100.00%（1/1）， 永久性損傷率為0;對照組實驗組喉返神經損傷患者完全恢復率為71.43%（5/7）， 永久性損傷率為28.57%（2/7）。這與靳凱等[14]相似研究結果一致， 其研究結果顯示， 患者治療后的完全恢復率為80.00%， 與本文結果相似。同時余幼林等[15]研究結果顯示， 患者治療后損傷率及永久性損傷率分別為6.65%、1.10%， 與本文研究相似， 具有佐證意義。

綜上所述， 在采用超聲刀進行小切口甲狀腺手術時， 暴露喉返神經進行手術可減少出血情況的發生， 還能保持術野清潔， 而且有助于減少超聲刀對喉返神經的損傷， 值得臨床上推廣。

參考文獻

[1] 黃進林， 伍志輝， 嚴偉華. 超聲刀在開放小切口甲狀腺切除術中的應用及對術后創傷應激反應、血鈣水平與喉返神經損傷的影響. 嶺南現代臨床外科， 2017， 17（3）：310-312.

[2] 余招焱， 朱昕， 袁平， 等. 超聲刀在甲狀腺手術中的應用價值及體會. 山東醫藥， 2017， 57（4）：93-95.

[3] Zakaria HM， Al Awad NA， Al Kreedes AS， et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Oman Medical Journal， 2017， 26（1）：34-38.

[4] 許托， 張智， 李建文， 等. 超聲刀低位領式小切口行甲狀腺癌手術的可行性分析. 實用中西醫結合臨床， 2017（10）：89-91.

[5] Daniels AH， Riew KD ， Yoo JU， et al. Adverse events associated with anterior cervical spine surgery. JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2008， 16（12）：729-738.

[6] 高雪松， 唐翀， 孫永強， 等. 小切口甲狀腺腺葉切除術中超聲刀無縫扎技術與傳統縫扎技術比較. 交通醫學， 2017， 30（1）：18-20.

[7] Chuang YC， Huang SM. Protective effect of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury during re-exploration of the thyroid. World Journal of Surgical Oncology， 2013， 11（1）：94.

[8] 魏明. 超聲刀輔助小切口甲狀腺手術對結節性甲狀腺腫的治療效果. 臨床醫學， 2017， 37（5）：41-42.

[9] 劉震， 方向， 劉忠亮， 等. 結節性甲狀腺腫超聲刀輔肋小切口甲狀腺手術治療效果分析. 影像研究與醫學應用， 2017（9）：105.

[10] 宗寧. 應用高頻超聲刀實施小切口無氣腔室內鏡下甲狀腺手術效果分析. 中國醫療器械信息， 2017， 23（19）：109-110.

[11] 洪鐘， 陳朝勇， 何慶時. 腔鏡下甲狀腺次全切除術中應用超聲刀顯露喉返神經的神經保護效果. 江蘇醫藥， 2014， 40（2）：207-209.

[12] Barczyński， Marcin， Konturek A ， Pragacz K， et al. Intraoperative Nerve Monitoring Can Reduce Prevalence of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid Reoperations： Results of a Retrospective Cohort Study. World Journal of Surgery， 2014， 38（3）：599-606.

[13] 孫巖， 田偉軍， 梁曉宇， 等. 甲狀腺手術中超聲刀應用與喉返神經保護. 中國中西醫結合外科雜志， 2013（2）：143-145.

[14] 靳凱 ， 成綏生. Focus超聲刀與傳統方法在開放性甲狀腺手術中的臨床對比研究. 醫學綜述， 2018， 24（2）：384-388.

[15] 余幼林， 胡超華， 沈雄山， 等. 應用精細化被膜解剖技術經頸入路切除Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫75例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志， 2018（2）：184-190.

[收稿日期：2019-04-02]