機(jī)械性房角分離術(shù)聯(lián)合瞳孔成形術(shù)治療白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼繼發(fā)閉角型青光眼的臨床療效分析

夏陽(yáng) 藺云霞 徐玲

【摘要】 目的 觀察直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)聯(lián)合瞳孔成形術(shù)治療白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼繼發(fā)閉角型青光眼的療效。方法 10例（11只眼）白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼繼發(fā)閉角型青光眼患者， 均接受直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)聯(lián)合瞳孔成形術(shù)治療， 觀察比較手術(shù)前后患者眼壓、房角開放程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及視力。結(jié)果 患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓分別為（16.9±2.6）、（17.5±2.5）、（15.4±1.5）、（15.3±1.0）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）均低于手術(shù)前的（34.7±3.2）mm Hg， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。11只眼術(shù)前房角開放程度均在30～60°之間， 術(shù)后1個(gè)月房角鏡檢查房角開放程度均>270°。11只眼僅有1只術(shù)后第1 天少許前房積血， 通過(guò)藥物治療3 d好轉(zhuǎn)。3只眼術(shù)后1個(gè)月矯正視力有不同程度提高， 余8只眼視力無(wú)明顯變化;術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.8967， P>0.05）。結(jié)論 直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)治療人工晶體眼繼發(fā)閉角型青光眼， 具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、效果明確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 且同時(shí)行瞳孔成形術(shù)， 視覺(jué)質(zhì)量也會(huì)有所改善。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械性房角分離術(shù);瞳孔成形術(shù);人工晶體眼;繼發(fā)閉角型青光眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.009

【Abstract】 Objective? ?To observe the efficacy of mechanical goniosynechialysis under direct gonioscopy combined with pupilloplasty in the treatment of secondary angle closure glaucoma after cataract surgery. Methods? ?There were 10 patients （11 eyes） with secondary angle closure glaucoma after cataract surgery， and all patients? undergone cataract extraction combined with direct gonioscopic mechanical angle separation combined with pupilloplasty. The intraocular pressure， angle opening degree， occurrence of postoperative complications and visual acuity were compared before and after operation. Results? ?The intraocular pressure at 1 week， 1 month，?3 months and 6 months after operation were （16.9±2.6）， （17.5±2.5）， （15.4±1.5）， （15.3±1.0） mm Hg?（1 mm Hg=0.133 kPa） lower than that before operation （34.7±3.2） mm Hg， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The angle opening degree was 30-60° before operation in 11 eyes， and all >270° at 1 month after operation. In 11 eyes， only 1 eye had a little hyphema on the 1st day after operation， which was improved on the 3rd day after drug treatment. The corrected visual acuity of 3 eyes was improved to some extent 1 month after operation， and the other 8 eyes had no significant change. There was no significant difference in the best corrected visual acuity before and 1 month after operation （Z=0.8967， P>0.05）. Conclusion? ?Direct gonioscopic mechanical angle separation is effective in the treatment of secondary angle closure glaucoma cases after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation surgery. The surgery operation is relatively simple， and it has less complications. Also the visual acuity and visual quality recovery a little because of the pupilloplasty surgery.

【Key words】 Mechanical goniosynechialysis; Pupilloplasty; Pseudophakia; Secondary angle closure glaucoma

近年來(lái)， 隨著手術(shù)方式、儀器設(shè)備和人工晶狀體的不斷改進(jìn)， 白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低[1]。但由于患者個(gè)體差異、操作熟練程度不同， 仍會(huì)有一定的并發(fā)癥發(fā)生。而術(shù)后高眼壓是常見(jiàn)并發(fā)癥之一， 大多數(shù)術(shù)后早期高眼壓經(jīng)過(guò)一系列對(duì)癥治療均得到很好的控制， 但臨床中發(fā)現(xiàn)會(huì)有一小部分人群眼壓會(huì)持續(xù)升高導(dǎo)致繼發(fā)青光眼。既往研究報(bào)道人工晶體眼繼發(fā)青光眼中繼發(fā)閉角型青光眼約占70%， 其原因大多數(shù)由于炎癥或虹膜改變?cè)斐煞拷顷P(guān)閉[2]。治療主要采用外濾過(guò)手術(shù)， 依然要面對(duì)濾過(guò)泡相關(guān)難題， 尤其其屬難治性青光眼， 術(shù)后成功率更低。房角分離術(shù)治療房角粘連時(shí)間較短的閉角型青光眼療效已獲得大家公認(rèn)[3]。但是用于這類青光眼治療方面報(bào)道很少。本文回顧整理了本院近3年采用機(jī)械性房角分離術(shù)聯(lián)合瞳孔成形術(shù)治療的10例患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收取2017～2019年本院收治的白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼繼發(fā)閉角型青光眼患者共10例（11只眼）， 其中男4例（5只眼）， 女6例（6只眼）;平均年齡（60.28±1.53）歲。所有患者均接受過(guò)白內(nèi)障摘除人工晶體植入手術(shù)， 術(shù)后眼壓升高>21 mm Hg的時(shí)間>1個(gè)月， 查周邊房角粘連關(guān)閉>270°， 瞳孔散大>5 mm， 無(wú)全身疾病及其他手術(shù)禁忌。繼發(fā)閉角型青光眼患者需排除疑似或確診惡性青光眼患者， 術(shù)前有葡萄膜炎病史患者;排除人工晶體異位繼發(fā)青光眼患者;排除眼底疾病疑似或確診新生血管青光眼患者等。

1. 2 方法 詢問(wèn)并記錄患者基本信息及病史經(jīng)過(guò)， 完善眼科基本及研究所需檢查。由同一行術(shù)者行角膜穿刺口后注入粘彈劑， 直接房角鏡下鈍性機(jī)械房角分離至可見(jiàn)睫狀體帶， 然后進(jìn)行瞳孔上下間斷縫合成形， 清除粘彈劑， 術(shù)畢包扎。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理， 再常規(guī)抗生素眼水預(yù)防感染基礎(chǔ)上進(jìn)行局部及全身激素對(duì)癥抗炎治療， 隨訪6個(gè)月。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較手術(shù)前后患者眼壓、房角開放程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及視力。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用配對(duì)t檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)段眼壓比較 患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓分別為（16.9±2.6）、（17.5±2.5）、（15.4±1.5）、（15.3±1.0）mm Hg均低于手術(shù)前的（34.7±3.2）mm Hg， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 手術(shù)前后患者房角開放程度 11只眼術(shù)前房角開放程度均在30～60°之間， 術(shù)后1個(gè)月房角鏡檢查房角開放程度均>270°。

2. 3 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 11只眼僅有1只術(shù)后第1 天少許前房積血， 通過(guò)藥物治療3 d好轉(zhuǎn)， 所有患者因行瞳孔成形術(shù)， 術(shù)后不同程度前房炎癥， 局部加全身激素治療后均好轉(zhuǎn)， 無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2. 4 手術(shù)前后視力比較 11只眼中3只眼術(shù)后1個(gè)月矯正視力有不同程度提高， 余8只眼視力無(wú)明顯變化;術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.8967， P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

本文收集的患者均為白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼， 部分患者由于術(shù)中破囊或虹膜損傷造成術(shù)后炎癥， 術(shù)后為了控制炎癥散瞳， 但炎癥又控制不佳導(dǎo)致虹膜粘連房角關(guān)閉， 還有部分是由于術(shù)后短期眼壓高控制不及時(shí)造成瞳孔無(wú)張力散大， 患者同時(shí)具有一定的炎癥而導(dǎo)致房角關(guān)閉， 回顧病史術(shù)前均無(wú)房角關(guān)閉及高眼壓病史， 均于術(shù)后繼發(fā)房角粘連關(guān)閉。因此所有患者均具有房角粘連明確， 但粘連時(shí)間較短， 小梁網(wǎng)功能損害輕的特點(diǎn)。

已有研究證實(shí)， 房角分離術(shù)對(duì)于前房角短期內(nèi)關(guān)閉（前房角≤6 mm）或關(guān)閉粘連尚未造成不可逆性病理狀態(tài)的閉角型青光眼患者有較好的效果[4]。相關(guān)研究針對(duì)合并白內(nèi)障的慢性閉角型青光眼人群進(jìn)行單純超乳和超乳聯(lián)合粘彈性房角分離手術(shù)治療， 雖然結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合分離組眼壓下降幅度、前房加深程度均有顯著變化， 但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 證明粘彈性房角分離對(duì)于房角粘連明確的慢性青光眼療效甚微[5]。也有研究指出他們?cè)趯?duì)合并白內(nèi)障的閉角型青光眼進(jìn)行房角直視下粘彈分離操作時(shí)， 發(fā)現(xiàn)粘連性的房角關(guān)閉通過(guò)粘彈劑分離是無(wú)效的。

因此本文采用房角鏡直視下粘彈劑保護(hù)下鈍性機(jī)械分離房角， 既可以做到直視下確保房角重新開放， 又可以避免盲分造成的房角、睫狀體、虹膜根部撕裂可能及粘彈分離的無(wú)效， 大大減少了出血及手術(shù)刺激炎癥程度。

此外， 本文選取患者均有虹膜損傷或者無(wú)張力瞳孔散大， 且均曾行白內(nèi)障手術(shù)史， 術(shù)后炎癥較重特點(diǎn)。為避免手術(shù)炎癥反應(yīng)過(guò)重， 在術(shù)前針對(duì)每例患者進(jìn)行了積極抗炎治療并確保二次手術(shù)間隔1個(gè)月以上。

但有研究提出針對(duì)合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者進(jìn)行房角分離術(shù)后發(fā)現(xiàn)， 部分病例出現(xiàn)不同程度的再粘連， 考慮與瞳孔括約肌受損， 虹膜失去向心性作用力或者虹膜基質(zhì)層疏松， 虹膜張力低， 瞳孔散大， 提供了虹膜與周邊房角粘連的解剖基礎(chǔ)有關(guān)[6]。

因此， 為了避免患者同樣出現(xiàn)炎癥作用下松弛或無(wú)張力虹膜組織再次粘連堵塞房角， 同期對(duì)虹膜進(jìn)行了向心性收縮縫合成形術(shù)， 手術(shù)既提高了視覺(jué)質(zhì)量， 也阻止了再次粘連， 保障房角持續(xù)開放。雖術(shù)后患者炎癥反應(yīng)較重， 但通過(guò)局部點(diǎn)眼配合結(jié)膜下注射聯(lián)合全身靜脈注射激素均得到很好控制。此術(shù)式也存在一些不足， 即若患者合并眼底疾病， 后期治療會(huì)因瞳孔成形受限制， 針對(duì)合并眼底疾病者仍建議選擇傳統(tǒng)濾過(guò)術(shù)。

通過(guò)以往臨床觀察， 人工晶體眼繼發(fā)閉角型青光眼屬難治性青光眼， 常常藥物難以控制， 治療較為棘手， 既往多采用復(fù)合小梁切除術(shù)或者引流物植入術(shù)， 仍然存在濾過(guò)道瘢痕堵塞， 需反復(fù)手術(shù)治療可能[2]。而本研究采用的房角分離術(shù)， 以往已有研究證實(shí)屬于開放原有自然濾過(guò)通道， 只要明確房角開放， 即可實(shí)現(xiàn)眼壓的良好控制[7]。因此本術(shù)式具有不改變?cè)薪馄式Y(jié)構(gòu)， 效果明確， 術(shù)后并發(fā)癥少， 無(wú)需面臨濾過(guò)過(guò)強(qiáng)淺前房、惡性青光眼、濾過(guò)通道瘢痕化、濾過(guò)泡相關(guān)難題的優(yōu)點(diǎn)[8]。

本文尚存在一定的不足之處， 就是白內(nèi)障術(shù)后一過(guò)性高眼壓， 常常早期藥物或前房放液大多數(shù)均已解決， 發(fā)展為人工晶體眼繼發(fā)閉角型青光眼屬于少數(shù)病例[9]。此術(shù)式也僅適用于單純類型的繼發(fā)性閉角型青光眼， 葡萄膜炎繼發(fā)或者新生血管性， 或者惡性青光眼均不適用。本文僅觀察了術(shù)后1個(gè)月時(shí)房角開放程度， 因已有研究報(bào)道白內(nèi)障超聲乳化吸除和人工晶體植入聯(lián)合房角分離的患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查房角和超聲生物顯微鏡（UBM）， 與術(shù)后1個(gè)月比較， 房角未發(fā)現(xiàn)再次粘連和關(guān)閉[10]。最后本文僅隨訪至6個(gè)月， 術(shù)后效果很穩(wěn)定， 遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述， 房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)治療人工晶體眼繼發(fā)閉角青光眼， 具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、眼壓控制好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 且同時(shí)行瞳孔成形術(shù)， 視覺(jué)質(zhì)量也會(huì)有所改善。

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[收稿日期：2019-09-18]