帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位術治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的療效分析

麥建林 郭建恩 王慶祥

【摘要】 目的 探討帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位術治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法 60例急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者， 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 各30例。對照組患者行喙鎖韌帶重建術治療， 觀察組患者行帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位術治療。比較兩組患者術后肩關節(jié)功能、視覺模擬評分法（VAS）評分及肩關節(jié)復位情況。結果 對照組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率為76.67%， 觀察組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%;觀察組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者VAS評分為（6.12±0.79）分， 觀察組患者VAS評分為（4.56±0.84）分;觀察組患者VAS評分明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者肩關節(jié)復位率為100.00%， 對照組患者肩關節(jié)復位率為96.67%， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 采用帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位術治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位， 能夠有效提高患者肩關節(jié)復位及功能恢復， 降低患者術后疼痛感， 在臨床上具有較高的推廣使用價值。

【關鍵詞】 帶袢鋼板;喙鎖韌帶重建術;急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.035

肩鎖關節(jié)脫位為臨床上發(fā)病率較高的骨科疾病， 約占所有肩部關節(jié)損傷的9%[1]。對于Rockwood Ⅰ型、Ⅱ型等輕度肩關節(jié)脫位患者， 采用保守治療可取得較為理想的臨床治療效果;但對于Rockwood Ⅳ度、Ⅴ度等嚴重肩關節(jié)脫位患者及部分存在高運動量要求的Rockwood Ⅲ型脫位患者則需要進行手術治療[2-4]。現(xiàn)階段對于重度肩鎖關節(jié)脫位患者主要采用的治療方式仍為切開復位內固定及韌帶重建手術， 但術后存在較為嚴重的肩關節(jié)疼痛、復位失效等多種并發(fā)癥[5]。目前多采用喙肩韌帶轉位術聯(lián)合喙鎖間固定的方法治療肩鎖關節(jié)不穩(wěn)， 包括肌腱移植、縫合錨、螺釘及縫線環(huán)形困扎等技術。但上述方法在生物力學及術后功能改善方面并無顯著優(yōu)勢， 且有一定的失效率。Salzmann 等[6]于2010年報道采用Endobutton帶袢鋼板技術重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位， 術后24個月Constant評分較術前有明顯提高。Endobutton帶袢鋼板技術近年在國內外有廣泛應用， 可考慮用于加強Weaver-Dunn技術的韌帶重建效果， 從而改善臨床表現(xiàn)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2018年2月本院骨科收治的60例急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者， 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 各30例。對照組患者男16例， 女14例;年齡31～60歲， 平均年齡（37.70±13.01）歲;術前肩關節(jié)功能Gonstant-Murley評分（69.92±4.28）分。觀察組患者男15例， 女15例;年齡23～69歲， 平均年齡（44.93±14.09）歲;術前肩關節(jié)功能Gonstant-Murley評分（68.87±3.94）分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經本院理論委員會批準同意， 所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1. 2 手術方法 對照組患者行喙鎖韌帶重建術：于復位肩鎖關節(jié)后， 單純于距肩鎖關節(jié)2 cm處鉆孔， 于孔道引入喙肩韌帶， 縫合固定。檢查肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性。雙氧水及生理鹽水沖洗切口， 逐層縫合深筋膜， 皮下組織及皮膚。觀察組患者行帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位術治療， 操作過程如下。于喙突與鎖骨遠端作長約6 cm切口縱形切口， 分離內外側皮瓣。沿三角肌纖維切開， 辨認喙突并將其分離至基底部， 清晰顯露喙突內外側。于喙突及肩峰間隙辨認喙肩韌帶， 將其與周圍組織分離， 并從肩峰端切斷， 縫線縫合斷端標記。復位鎖骨并維持復位狀態(tài)， 于鎖骨上面前后緣中點， 距肩鎖關節(jié)內側3 cm， 稍向前朝喙突基底部打入導針， 確認導針位于喙突內外側皮質中點后鉆透喙突。4.5 mm Endobutton空心鉆沿導針鉆入， 測深器測量通道深度。再用2.5 mm鉆頭距鎖骨孔道外側1cm鉆孔， 選擇適合長度的Endobutton， 用2根5號愛惜邦縫線于Endobutton第1、4孔穿過， 第3根縫線穿過袢環(huán)的頂部， 將Endobutton從上述鉆孔從鎖骨向喙突基底部穿入， 拉緊袢環(huán)牽引線， 使Endobutton緊貼喙突底部皮質。一根Endobutton縫線兩端留于喙鎖間隙， 另一根兩端穿出鎖骨上方， 用力下壓鎖骨使其復位， 拉緊袢環(huán)牽引線， 使袢環(huán)頂端露出鎖骨孔。用持針器將另一去袢Endobutton穿入袢環(huán)頂端， 將穿出鎖骨孔的縫線穿入去袢Endobutton的第2、3孔， 于袢環(huán)上方打結， 從而重建錐狀韌帶。將喙鎖間縫線的一端穿過鎖骨外側孔， 綁緊縫線， 以重建斜方韌帶。將喙肩韌帶向鎖骨外側孔拉緊， 用重建斜方韌帶的縫線縫合固定于鎖骨前方皮質。修復肩鎖關節(jié)囊。檢查肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性， 雙氧水及生理鹽水沖洗切口， 逐層縫合深筋膜， 皮下組織及皮膚。術后患肢前臂吊帶懸吊6周， 術后3周肩關節(jié)被動活動， 隨后3周開始進行抗阻力活動。術后12周進行體育活動或體力勞動。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后肩關節(jié)功能、VAS評分及肩關節(jié)復位情況。采用上肢功能障礙評定量表（DASH）評估患者術后肩關節(jié)功能， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)：90～100分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分;優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。采用VAS對患者術后關節(jié)疼痛進行評估， 0分表示無疼痛感， 10分表示劇烈疼痛。同時對患者行雙肩關節(jié)正位X線片評估患者肩關節(jié)復位情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后肩關節(jié)功能比較 對照組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率為76.67%， 觀察組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%;觀察組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者VAS評分及肩關節(jié)復位情況比較 對照組患者VAS評分為（6.12±0.79）分， 觀察組患者VAS評分為（4.56±0.84）分;觀察組患者VAS評分明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者肩關節(jié)復位率為100.00%， 對照組患者肩關節(jié)復位率為96.67%， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

臨床以往對肩鎖關節(jié)脫位的手術治療以剛性固定為主， 主要的固定方式為經經肩鎖關節(jié)穿針固定、鉤鋼板固定等[7]， 但此類手術存在較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率， 并且患者術后多需行二次手術以取出固定物， 導致患者醫(yī)療費用較高[8]。鎖骨鉤鋼板及Bosworth螺釘?shù)葍裙潭夹g有廣泛應用， 盡管有效果良好的報道， 但與內固定物相關并發(fā)癥如感染， 軟組織反應及骨折等發(fā)生率較高;另一缺點是需再次手術取出內固定物， 且對抗前后及上下移位并無明顯生物力學優(yōu)勢。Weaver-Dunn技術是目前廣泛應用的韌帶轉位技術， 較常用的改良或代替Weaver-Dunn的技術還有經喙突底部及鎖骨孔的纏繞困扎固定。常用的材料有PDS縫線及移植肌腱。生物力學研究顯示這些材料有與喙鎖韌帶相當?shù)牧W強度， 但抗拉伸強度較差。更重要的是， 環(huán)扎固定術會使鎖骨遠端向前方牽拉， 不能達到解剖復位。Baker等[9]研究顯示， 即使距鎖骨前皮質2 mm內鉆孔， 鎖骨仍會被向前牽拉， 在非解剖狀態(tài)下， 循環(huán)負荷可使固定強度減弱， 使用喙鎖固定并達到解剖復位似乎可加強穩(wěn)定性并可加強對循環(huán)負荷的承受能力。Endobutton可解剖重建喙鎖韌帶中錐狀韌帶的走行， 其強度可超過正常喙鎖韌帶40%。上肢重力引起的形變由2枚Endobutton而非縫線承擔， 從而減輕軟組織對縫線的反應。Endobutton上的另一縫線可用于重建斜方韌帶的走行， 可加強前后方向的穩(wěn)定性。Endobutton的縫線材料是一袢環(huán)， 可避免線結松脫， 該術式切開較小， 軟組織剝離少， 可于直視下操作。

本次研究結果顯示， 對照組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率為76.67%， 觀察組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%;觀察組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者VAS評分為（6.12±0.79）分， 觀察組患者VAS評分為（4.56±0.84）分;觀察組患者VAS評分明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者肩關節(jié)復位率為100.00%， 對照組患者肩關節(jié)復位率為96.67%， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述， 采用帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉位術治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位， 能夠有效提高患者肩關節(jié)復位及功能恢復， 降低患者術后疼痛感， 在臨床上具有較高的推廣使用價值。

參考文獻

[1] 田旭， 郭強， 東靖眀. 肩鎖關節(jié)脫位的治療進展. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（24）： 2252-2254.

[2] 武志偉. 肩鎖關節(jié)鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位30例臨床療效觀察. 中國實用醫(yī)藥， 2015， 10（4）： 38-39.

[3] 梁廣權. 肩鎖關節(jié)脫位的治療進展. 微創(chuàng)醫(yī)學， 2017， 12（2）：240-242.

[4] 孫遼軍， 盧迪， 陳華. Triple-Endobutton技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位. 中國骨傷， 2015， 28（6）： 496-499.

[5] 楊英果， 蔡曉冰， 王曉民， 等. 鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位肩痛原因分析的病例對照研究. 中國骨傷， 2015， 28（6）：491-495.

[6] Salzmann GM， Weber TS， Spang JT， et al. Comparison of native axial radiographs with axial MR imaging for determination of the trochlear morphology in patients with trochlear dysplasia. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery， 2010， 130（3）：335-340.

[7] 許玉林， 卓乃強， 毛海酈. 關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板固定取掌長肌腱韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位. 重慶醫(yī)學， 2018， 47（4）：492-493.

[8] 吳添龍， 涂以濟， 陳偉才， 等. 鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節(jié)脫位喙鎖韌帶重建與否的療效比較. 中國矯形外科雜志， 2013， 21（16）：1597-1600.

[9] Baker JE， Nicandri GT， Young DC， et al. A cadaveric study examining acromioclavicular joint congruity after different methods of coracoclavicular loop repair. Journal of Shoulder & Elbow Surgery， 2003， 12（6）：595-598.

[收稿日期：2019-11-01]