運動貼布對腦卒中后肩關節半脫位的療效①

江漢宏，葉賽青，梁邱，魏清川，張楚雪，高強

四川大學華西醫院康復醫學中心，四川成都市610000

肩關節半脫位是腦卒中早期常見并發癥，發生率17%~81%，通常在3周內發生[1-2]。肩關節半脫位常伴隨疼痛和關節活動受限，使住院期延長，影響上肢功能恢復[3]。臨床上常用的干預措施有良肢位擺放、功能性電刺激、肩托和矯形器、肌內效貼、針灸等[4-5]。功能性電刺激能有效降低腦卒中早期肩關節半脫位的發生率；而一旦出現半脫位，功能性電刺激的效果有限[6]。肩托對預防肩關節半脫位有積極意義[7]，但會強化患肢的屈肌痙攣模式，限制上肢的代償性擺動。

運動貼布可為腦卒中后肩關節半脫位提供穩定性和保護作用。一項隨機對照研究顯示[8]，加州三拉膠帶法(California tri-pull taping,CTPT)對腦卒中急性期肩關節半脫位有良好效果，與Heo等[9]的結果相似。而另一項隨機對照研究顯示[10]，運動貼布可能加重投擲運動員肩后方肌群的緊張度和盂肱關節內旋角度。本研究觀察運動貼布結合運動療法對腦卒中后肩關節半脫位的療效，明確運動貼布的使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年3月，在四川大學華西醫院康復醫學中心住院治療的腦卒中患者40例，均符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的診斷[11]，且經CT或MRI確診。所有受試者均為右利手。

納入標準：①X線片檢查和體格檢查確診肩關節半脫位；②改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)上肢評分≤Ⅱ級；③無明顯認知和視覺障礙，明確理解指令要求；④首次發病，病程≤3個月。

排除標準：①嚴重認知障礙或精神疾病，影響研究進行；②并發皮膚營養障礙疾病；③嚴重心血管病、腎臟病、肝病，且不穩定；④中樞神經系統病史；⑤對膠布過敏。

脫落標準：研究過程中發生不良反應，或不愿繼續配合，治療不能繼續。

用隨機數字表法將40例患者分為對照組和治療組各20例，兩組間性別、年齡、病程、診斷均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究經四川大學華西醫院倫理委員會審核批準，所有受試對象或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規康復訓練。①良肢位擺放。②物理治療：被動關節活動度訓練，維持肩、肘、腕和手部關節活動度；拍打肩胛周圍肌群，激活肌張力，尤其是岡上肌、岡下肌和三角肌；使用本體感覺神經肌肉促進技術中的肩胛穩定技術訓練患側肩部穩定性[12]。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。③作業療法：通過任務導向訓練提高上肢活動能力。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。④肌肉電刺激：將電極片置于岡上肌及三角肌的前、中、后束，頻率35~50 Hz，波寬200μs，持續10 s，休息15~20 s[13]。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

表1 兩組一般資料比較

治療組在物理治療前使用運動貼布貼扎，訓練結束后取下[14]。

運動貼布貼扎由同一名治療師負責，在手法訓練前貼扎。患者肩部貼扎區用防過敏低襯覆蓋，肘部下方墊一枕頭。治療師將患側肱骨頭復位回盂，取運動貼布30 cm，始于喙突內側，經由肱骨頭外側，跨過三角肌，向前通過肱二頭肌，再向后上方止于肩胛岡下方，注意避免貼布過緊壓入皮膚；第2條貼布始于喙突內側，向后跨過鎖骨，止于肩胛岡下方。如需進一步加強貼布強度，則重復第1條貼布貼扎，通常不同。手法訓練結束后取下，注意觀察皮膚表面有無破潰、潮紅等。

1.3 療效評價

治療前和治療4周后，對患側肩關節半脫位情況、疼痛程度、上肢運動功能和日常生活能力進行評定。

1.3.1 肩關節半脫位程度

患者無支撐坐位，由同一名有經驗的治療師使用游標卡尺，測量肩峰下緣中點至肱骨頭中心的距離(acromio humeral distance,AHD)[15]。

1.3.2 疼痛程度

采取視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)進行評定。兩端標有0和10的10 cm長標尺表示從無痛到最痛水平，患者在最能代表其疼痛程度的尺度上作出標記，從0到標記點的距離即為疼痛強度評分。

1.3.3 上肢運動功能

采用簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(simplified Fugl-Meyer Assessment-upper extremity,FMA-UE)進行評定。FMA總分100分，其中上肢部分總分66分，評分越高，上肢運動功能越好。FMA有很好的評定者間信度[16]。

1.3.4 綜合功能評定

采用功能綜合評定量表(Functional Comprehensive Assessment,FCA)進行評定。FCA包含運動功能、認知功能兩大項，18個小項，總分108分。FCA具有較好的效標效度，能反映出運動障礙、認知障礙和社交障礙的程度[17]。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計量資料行正態性檢驗，若符合正態分布，組間比較采取獨立樣本t檢驗；不符合則采用Mann-Whitney U檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組AHD，VAS、FMA-UE和FCA評分均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組VAS評分顯著降低(P<0.001)，FMA-UE和FCA評分顯著提高(P<0.001)，AHD顯著降低(P<0.001)；治療組AS、FMA-UE和FCA評分明顯優于對照組(P<0.01)，但AHD無顯著性差異(P>0.05)。見表2~表5。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表4 兩組治療前后FCA評分比較

表5 兩組治療前后AHD比較(cm)

3 討論

肩關節半脫位是腦卒中后早期常見的問題之一，基本病理特征是肱骨頭在肩胛關節盂內的相對位置丟失，常見于肩部靜態穩定功能喪失的患者。目前肩關節半脫位的發病機制并不明確。有學者認為[15]，肩關節的穩定性取決于肌肉和囊狀結構的完整性，而不是骨形態。偏癱早期因肩關節周圍肌肉麻痹(尤其是三角肌后束和岡上肌)或肩部周圍張力不均，以及肩胛骨內旋，造成肩關節穩定機制破壞，重力對肱骨頭的作用使關節囊被牽拉，導致肩關節半脫位[18]。

運動貼布也稱為白貼，是一種無彈性的白色運動貼布，應用歷史較長，應用廣泛。因其固定作用強，常用于運動損傷后的康復關鍵期；主要目的為關節制動，最合理的時間限制為活動后20~30 min[14]。運動貼布能在某種程度上抑制腫脹與內出血，限制關節活動范圍，緩解疼痛，加強對關節和韌帶的支持。運動貼布還能降低腦卒中患者肘部屈肌張力[19]。

本研究評估指標的確定基于《國際功能、殘疾和健康分類》的框架，從身體結構與功能，活動和參與方面評估療效。研究發現，貼扎運動貼布可緩解肩部疼痛，提高患者運動功能和日常生活能力，對肩關節半脫位則無明顯作用。

肩關節半脫位常引起疼痛，可能的機制如下。①由于關節囊、韌帶和肌肉含有豐富痛覺感受器，長期軟組織牽伸可能會產生疼痛；在肩肱節律影響下，肩胛骨缺少活動，嚴重者甚至不能達到正常活動范圍的50%。②由于長期處于肩關節前下方脫位的姿勢，岡上肌腱和肱二頭肌長頭腱缺血，引起疼痛[20]；腦卒中后肩關節半脫位所致疼痛與偏癱肩痛高度相關，而偏癱肩痛與磁共振關節造影結果無相關性[21]。但Barlak等[22]發現，有些肩關節半脫位患者不存在肩痛，認為肩關節疼痛最主要的原因是粘連性關節囊炎和復雜區域性疼痛綜合征。腦卒中后肩關節脫位影響神經傳導功能，痛閾下降，對研究結果可能會產生一定影響，具體機制仍需進一步研究。

VAS對疼痛變化的敏感度高[9]。本研究使用運動貼布將肱骨頭固定于關節盂內，改善盂肱關節和肩胛骨之間的對位對線，使其在被動、主動活動中維持正常的運動模式；同時運動貼布對肩關節也提供保護，避免肩周圍軟組織進一步損傷。結果顯示，運動貼布可明顯緩解肩部疼痛。

肩關節半脫位的形成機制主要考慮以下幾個方面：①肩關節周圍肌肉功能低下，尤其是岡上肌；②肩關節囊松弛，導致肩胛周圍肌群癱瘓時間延長；③肩胛周圍肌肉癱瘓、痙攣，以及脊柱直立所致肩胛下旋。本研究發現，運動貼布的使用對肩關節半脫位程度無明顯作用，與此前結果一致[8]。也有研究認為運動貼布能顯著改善肩關節半脫位[9]。可能與評估指標和研究對象的差異有關。目前評估肩關節半脫位程度的常用方法有指測法、卡尺測量、熱塑性夾具等。超聲測量評估腦卒中后肩關節半脫位有良好的信效度[23-24]；而X線測量被認為是評估肩關節半脫位標準化指標。未來考慮使用X線、超聲測量，進一步進行評估。肩關節半脫位是影響上肢運動功能恢復的獨立因素[15]，改善肩關節半脫位程度需要引起關注。

FCA在功能獨立性測量量表的基礎上設計[25]。臨床常使用FMA和FCA分別評估運動功能和日常活動能力。本研究顯示，運動貼布貼扎對改善患者運動功能和日常活動能力更具優勢。腦卒中早期肩關節半脫位的出現會影響受累側上肢的運動功能預后；運動誘發電位和彌散張量成像發現[26-27]，FMA-UE是評估腦卒中后皮質脊髓束(corticospinal tract,CST)完整性的可靠指標，與CST受損相關的肩關節半脫位，可能是影響運動功能恢復的因素。

本研究也存在一些局限性。本研究樣本量較少，對研究對象缺乏長期隨訪，運動貼布對肩關節半脫位的持續作用需要更多臨床研究證明。