正念干預治療腦卒中患者抑郁效果的Meta分析①

張倩，張寧，劉金鳳，單守勤

1.海軍青島第一療養院，山東青島市266071；2.中國人民解放軍海軍軍醫大學，上海市200433

腦卒中是世界上發病率和成年人致殘率最高的疾病之一[1-2]，腦卒中后康復對促進幸存者功能康復、減輕長期殘疾產生重要作用[3]。約1/3腦卒中患者在發病后出現抑郁癥狀[4-6]。卒中后抑郁(post-stroke depres-sion,PSD)會阻礙腦卒中患者的康復進程，影響生活質量，并會導致不良的長期結局[7-8]。

正念是指對當下的一種不評判、開放、有意向的意識狀態[9]。正念訓練通過減少適應不良的應對策略，以及固化的、反身性行為和情緒認知模式，促進健康和幸福水平[10]。正念干預療法廣泛應用于現代健康保健系統，對健康結局有積極效果[11]。

將正念干預應用于腦卒中后康復領域的隨機對照試驗和臨床對照試驗，所包含樣本量均較小，未有相關系統綜述和Meta分析進行評價。本研究收集將正念療法應用于腦卒中患者情緒障礙的研究，進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

研究對象：臨床診斷明確的腦卒中(腦梗死和腦出血)患者，年齡>18歲，排除認知、聽覺障礙。

干預措施：試驗組采用正念干預療法；對照組采用主動干預(常規心理疏導和健康教育)和被動干預控制(等待控制)。為避免干預措施異質性過高，排除主要聚焦于身體訓練的正念干預措施和/或在運動訓練中的正念干預(太極拳、氣功和瑜伽等)的研究。

情緒結局指標：抑郁評分。

排除重復發表的文獻；綜述、述評；未報告Meta分析所需數據(如均數、標準差等)的文獻。

1.2 檢索策略

數據庫：Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、Web of Science、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺和中國維普全文數據庫(VIP)。時間范圍自建庫至2017年12月，采用主題詞和自由詞結合的檢索方式。

英文檢索詞："stroke"AND("medita*"OR"mindful*"OR"MBSR"OR"MBCT")。

中文檢索詞：(腦卒中OR腦中風OR腦血管意外)AND(正念OR冥想)。此外，還對所納入文獻的參考文獻進行檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員閱讀檢索出的文獻標題和摘 要，對初步納入的文獻閱讀全文，提取資料。制定統一的文獻內容提取表，包括納入文獻、發表時間、樣本量、研究對象、干預方法、評價時間、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

2名研究人員按照Cochrane Handbook 5.1.0質量評價標準，分別對納入研究的偏倚風險進行分析，內容包括隨機分配方案的產生、是否進行分配方案的隱藏、是否采用盲法、不完整結果資料、選擇性報告結果。同時采用Jadad評分對文獻質量進行評價，1~3分為低質量，4~7分為高質量。2名評價員共同討論每篇納入文獻的質量，若存在分歧，由第三者進行仲裁。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行分析。對于連續變量，若采用相同測量工具，采用加權均數差(weighted mean difference,WMD)及其95%可信區間(confidence interval,CI)為效應分析統計量；若采用不同測量工具，則采用標準化均數差(standard mean difference,SMD)及其95%CI。

研究間異質性采用I2檢驗，若P≥0.1，且I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，且I2>50%，采用隨機效應模型進行Meta分析，并進行亞組分析，探討其異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索查重后初步獲得87篇文獻，其中中文12篇，英文75篇。對標題和摘 要進行初篩，排除54篇。進一步閱讀全文，排除研究對象、干預措施、結局指標不符的文獻28篇；1篇文獻報道數據不符合Meta分析標準，經與原作者取得聯系獲得數據后納入。最終納入文獻5篇，中文4篇，英文1篇。見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

5篇文獻為2012年至2017年刊出，來自中國和瑞典。共納入研究對象313例，3項研究(237例)診斷為PSD，1項研究(16例)為腦卒中后精神疲勞，1項研究(60例)為腦卒中后偏癱、未達到PSD診斷標準。試驗組均采用正念訓練方法，其中2項研究實施正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)，3項研究實施正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)。詳見表1。

2.3 方法學質量

根據Jadad評分，納入的5項研究中，高質量文獻[12,14-15]3篇，低質量文獻[13,16]2篇。見表2。納入研究的主要偏倚風險來源于盲法的實施，這是由于在干預過程中，實施者和研究對象均需親自參與，無法做到盲法。5項研究中，3項[12,14-15]說明了隨機方案，但隨機分配方案不清楚。見表2、圖2、圖3。

4篇文獻對干預組和對照組進行了人口統計學基線比較[13-16]，其中3項研究兩組間基線可比；1項干預組病程長于對照組，但結果顯示病程與其他結局變量不相關[16]。

由于納入文獻少于10篇，沒有進行發表偏倚檢測[17]。

2.4 Meta分析

5篇文獻共納入患者313例，其中試驗組156例，對照組157例。同質性檢驗P=0.03，I2=81%，存在較大異質性，采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.05,Z=3.52,P<0.001。見圖4。

由于研究間差異較大，故分別按訓練方法、抑郁程度和病程，進行亞組分析。

圖2 偏倚風險情況

圖3 偏倚風險項目百分比

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評估

2.4.1 按訓練方法分組

3項研究實施MBSR，2項實施MBCT。

實施MBSR的3項研究共納入患者164例，其中試驗組81例，對照組83例。I2=55%，采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.26,Z=4.48,P<0.001)。

實施MBCT的2項研究共納入患者149例，其中試驗組75例，對照組74例。I2=93%，采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組抑郁評分雖低于對照組，但無顯著性差異(SMD=-0.84,Z=1.29,P=0.20)。

見圖5。

2.4.2 按抑郁水平分組

3項研究納入的研究對象診為PSD，共納入237例，其中試驗組119例，對照組118例。I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.47,Z=9.99,P<0.001)。見圖6。

2項研究納入的研究對象未達到PSD診斷標準，共納入76例，其中試驗組37例，對照組39例。I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，試驗組抑郁評分雖低于對照組，但無顯著性差異(SMD=-0.23,Z=1.00,P=0.32)。見圖7。

2.4.3 按病程分組

僅1項研究納入的研究對象處于急性期(<14 d)。3項研究納入的研究對象處于恢復期(>10周)，共納入185例，其中試驗組92例，對照組93例。I2=44%，采用固定效應模型。結果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.31,Z=7.98,P<0.001)。見圖8。

圖4 正念干預對腦卒中患者抑郁評分的影響

圖5 不同正念干預方法對腦卒中患者抑郁評分的影響

圖6 正念干預療法對PSD患者抑郁評分的影響

圖7 正念干預療法對非PSD患者抑郁評分的影響

圖8 正念干預療法對恢復期腦卒中患者抑郁評分的影響

3 討論

PSD是腦卒中后的主要心境障礙，總體發生率高達40%~50%。當前國內外腦卒中康復相關指南均將對PSD的篩查和治療作為一級推薦[18-19]。本研究顯示，正念訓練可降低腦卒中患者抑郁水平；進一步分析表明，正念訓練對PSD患者干預效果明顯，納入的研究同質性高，結果可信。

正念訓練是一個與自我調節相關的心理過程，能增強個體對當下的專注感知能力，提高自我意識的控制水平，進而降低自我感受到的痛苦程度，提高幸福感水平。相關神經電生理及影像學研究證實[20-21]，正念冥想實踐對大腦控制意識和情緒的區域產生積極作用，成人大腦會發生神經重塑。推測腦卒中患者接受正念訓練，能通過對自我覺察或自我意識的調控，成功應對腦卒中及其帶來的負性刺激，避免不良情緒發生。

常見的以正念為基礎的心理治療方法有MBSR和MBCT。MBSR由喬·卡巴金創立，是用于緩解壓力的團體訓練課程，目前已應用于癌癥和慢性疼痛等患者，能有效緩解患者心理問題[22]。本研究顯示，MBSR對緩解腦卒中患者抑郁有良好作用，與國內外研究結果一致。

本研究納入的3項MBSR干預研究干預時長均為8周。有研究顯示[23]，對大學生進行8周正念訓練，對抑郁的效果優于4周訓練。對艾滋病患者MBSR干預的系統評價及Meta分析顯示[24]，MBSR對抑郁和心理壓力均有良好作用，治療最好能達到6個月。由于正念訓練的核心在于協助訓練者控制自我意識、轉變思維模式，而這種思維習慣的轉變需要一定的時間。今后應開展進一步研究，驗證不同干預時間對干預效果的影響。

本研究顯示，尚無證據表明MBCT對改善抑郁情緒有促進作用。但由于該亞組僅2篇文獻，且異質性較高，故需謹慎，尚需進一步研究。

PSD可發生于腦卒中后各時期。Hackett等[4]的系統評價顯示，約1/3腦卒中患者在急性期、亞急性期或長期隨訪階段出現抑郁癥狀。

本組3項研究納入恢復期(長期隨訪階段)患者，結果顯示，正念訓練有助于恢復期患者抑郁水平下降。

國內外對腦卒中急性期患者情緒障礙的干預研究開展較少，本組僅1項研究，無法進行Meta分析，需要更多研究驗證正念訓練對急性期患者抑郁的影響。

本次Meta分析僅檢索公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況。納入文獻數量較少，有發表偏倚的可能，尤其某些亞組包含文獻過少，可能對結果產生影響。本次研究納入的文獻質量不高，均為B級，且有些研究樣本量較小，一定程度上影響分析質量。

PSD易患因素包括腦卒中的嚴重程度、疾病導致的功能和認知障礙的嚴重程度，以及患者本身的性格特質[6]。但本研究納入的文獻均沒有對研究對象的易患因素進行描述和分類，在一定程度上影響對干預效果的判斷。

綜上所述，本研究顯示，正念訓練可以有效降低腦卒中患者的抑郁水平，值得進一步研究，特別是針對具體訓練方法、適應癥、介入時機的研究。