冠心病合并頸動脈狹窄，該怎么辦?

幾年前，中日友好醫院心臟血管外科救治了一位特殊的患者，不是因為他的身份特殊，而是這位患者的手術方式屬于全國首例。

三處嚴重病變導致手術困難

李先生，65歲，患有冠心病十余年，飽受不穩定型心絞痛發作的痛苦，日常活動都常常會出現嚴重的胸痛、氣短，伴大汗淋漓、四肢無力，需即刻服用硝酸酯類藥物才能緩解癥狀。此外，他還常有短時間的視物模糊和肢體麻木無力感，但是沒有予以注意。在醫院就診時，他接受了冠狀動脈造影檢查，結果發現其冠狀動脈發生嚴重的三支病變：左主干、前降支、對角支血管管腔內有重度的粥樣硬化性狹窄，右冠狀動脈更是完全閉塞，僅能看到遠段血管由左冠狀動脈系統側支供血。造影結果提示李先生有嚴重的冠狀動脈病變，這是急性心肌梗死和猝死的高危因素，也解釋了為什么他僅進行日常活動都會反復發作心絞痛。

李先生的冠狀動脈病變程度已經無法應用介入治療(也就是支架植入手術)的方法解決，唯一能幫助他的是接受冠狀動脈搭橋手術。但是，醫生在對他的頸動脈進行評估后發現雙側頸內動脈極重度狹窄，狹窄率約99%，嚴重的頸動脈狹窄是導致腦梗死的極高危因素。面對同時存在的三處(冠狀動脈、左側頸動脈、右側頸動脈)極重度病變，醫生告訴他，如果先行處理頸動脈狹窄，可能造成嚴重的心肌梗死；而如果先行處理冠狀動脈病變，則可能引發致命的腦梗死。這時如果進行冠脈搭橋手術，將面臨巨大的風險。

一次聯合手術解決多個難題

因聽說中日友好醫院心臟血管外科在同期進行冠狀動脈、頸動脈手術方面有豐富的經驗，李先生輾轉來到了我科就診。

當時，團隊已完成同期冠狀動脈、頸動脈手術百余例。同期手術不僅使患者免受第二次手術的痛苦，更重要的是可以減少兩個手術中以及兩次手術之間發生心肌梗死或腦梗死的可能性，提高手術效果，減少手術并發癥，降低死亡率，改善患者的生活質量。

在了解了李先生的病情后，醫生們深切感受到患者飽受疾病折磨的痛苦及迫切等待治療的決心。但是，李先生的情況確實是一道高風險的難題，以往的同期手術都是冠脈搭橋聯合單側頸動脈手術治療，而冠脈聯合雙側頸動脈狹窄同期手術在國際上都鮮有報道。同期手術治療對手術技術的要求高，而且風險很大，應該選擇怎樣的治療方案才能最大程度地降低手術風險和讓患者獲益呢？

經過充分的考慮、評估和全科多次討論之后，醫生確定為李先生實施非體外循環冠狀動脈搭橋術同期右側頸動脈內膜剝脫術、左側頸動脈支架植入術，在單次手術、單次麻醉下同時解除冠狀動脈粥樣硬化性狹窄、雙側頸動脈重度狹窄三大威脅生命的隱形殺手。經過緊張的5個小時的努力后，李先生的手術圓滿成功，手術在全麻、非體外循環下行冠狀動脈搭橋手術、右側頸動脈內膜剝脫術和左側頸動脈支架植入術。術后患者恢復順利，無心臟及腦血管并發癥發生，術后次日即可在病床上自主活動。

冠心病合并頸動脈狹窄該怎么辦

眾所周知，動脈粥樣硬化是全身血管疾病的主要病因。當冠狀動脈病變同時合并頸動脈病變時，對心血管外科醫生是一個嚴峻的考驗。應該如何選擇治療方式？是選擇同期治療還是分期治療？同期治療時，是選擇介入治療、手術治療還是“雜交”治療？在治療策略的選擇上，哪一種安全性更高？同期手術處理是否會增加手術風險？

面對這些治療上的難題，中日友好醫院心臟血管外科承擔的一項國家國際合作專項科研課題—“心腦血管動脈粥樣硬化并存疾病的創新臨床治療研究”中，得出了這樣的結論：同期手術并不會增加風險，而且可以縮短患者的住院時間，節省費用。在手術方式的選擇上，需要臨床醫生根據患者的病情多次評估，把握手術指征。

同期手術適應證

●癥狀性頸動脈狹窄大于70%，合并不穩定型心絞痛，冠狀動脈左主干和(或)三支血管病變。

●癥狀性頸動脈狹窄大于70%，合并穩定型心絞痛，冠狀動脈左主干和(或)三支血管病變。

●無癥狀頸動脈狹窄大于90%，合并冠狀動脈左主干和(或)三支血管病變，有或無心絞痛癥狀。

分期手術適應證

●無癥狀頸動脈狹窄小于90%，合并不穩定型心絞痛或冠狀動脈左主干血管病變。

●癥狀性頸動脈狹窄50%～70%，合并穩定型心絞痛，或冠狀動脈左主干血管病變，或三支血管病變。

除此之外，篩查高危患者，了解合并存在其他疾病的患者的治療方式及優缺點，因人而異、因時制宜地選擇最優治療方案也非常關鍵。

預防動脈粥樣硬化，保護血管健康

冠心病、心肌梗死、腦梗死等疾病，一直高居影響我國居民健康和壽命的疾病排行榜的前列，而導致這些疾病的卻是一個共同的原因，那就是血管的病變—動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化可以發生在身體的各個部位。當發生在心臟的冠狀動脈時，可造成冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)；當發生在頸動脈時，可以造成頸動脈狹窄；當發生在腦血管時，可造成腦動脈硬化；當發生在下肢動脈時，會造成下肢動脈硬化……

冠狀動脈狹窄可導致心絞痛、心肌梗死，頸動脈狹窄可導致腦缺血和腦卒中。統計數據表明，頸動脈狹窄超過60%的患者中，有80%都患有冠心病；而冠心病患者中，40%～50%的人都有頸動脈狹窄。可以說，當身體的某一部位發現動脈粥樣硬化時，基本上全身的血管都已發生動脈硬化了。

為了健康和長壽，我們要積極保護血管健康，預防動脈粥樣硬化的發生。

動脈粥樣硬化的形成主要與遺傳、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等因素有關。那么預防動脈粥樣硬化首先要改變不良生活方式，健康飲食、規律作息、養成運動鍛煉的習慣、戒煙限酒等，這是預防各種慢性疾病的基礎。其次就是要積極控制高血壓、糖尿病和高脂血癥等慢性病，通過藥物治療將血壓、血糖、血脂等指標控制達標。最后要定期進行體檢，即使沒有出現癥狀，也應定期進行頸動脈超聲等檢查，早期發現、早期治療，以防止發生心肌梗死、腦梗死等急性心腦血管疾病。