孕前腹腔鏡下子宮峽部環扎術的護理

楊楠

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的有效方法[1]，術式通常為孕期12～16 周，應用環扎帶經陰道縫合宮頸內口并扎緊。較傳統術式相比，孕前腹腔鏡下子宮峽部環扎術克服了因宮頸條件差，在技術上無條件經陰道手術的患者，且非孕期的子宮小，血管少，手術操作更為易行，可顯著提高手術治療效果，更不會對胎兒有影響。腹腔鏡下環扎帶放置的解剖學宮頸內口位置更為準確，感染率低，有效避免了術后并發癥。2016年9月我院開始實施非孕期腹腔鏡下子宮峽部環扎術，取得滿意效果，現將手術的護理配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院 2016年9月-2017年12月手術治療的非孕期宮頸機能不全患者6 例，年齡26～39歲，平均孕次為2.2 次，反復中期妊娠自然流產1～5次，自然流產孕周17～26 周。2 例為宮頸錐切術后，其中1 例術前合并宮頸粘連、宮腔粘連、盆腹腔粘連，術中因盆腔粘連嚴重，手術困難，出血50 mL，其余5例患者出血均為2 mL。6 例患者手術均順利完成，治療效果滿意，隨訪至2018年10月，有 3 例已妊娠，孕足月剖宮產2 例。

1.2 手術方法 患者取膀胱截石位，后行全身麻醉，采用四孔法建立手術空間，置簡易舉宮器上推子宮，打開左側子宮峽部處闊韌帶前葉，暴露左側子宮動脈上行支；同法處理右側。將環扎帶及其攜帶的縫針由5 mm 穿刺器放入腹腔，沿左側子宮動脈內側自前向后穿刺，同法處理對側；并于子宮峽部后方打結；取下舉宮器，探宮頸，調整并收緊環扎帶，使6 號半擴張棒有阻力的通過；同法結扎兩道。剪下縫針，自5 mm 穿刺器取出。沖洗盆腔，穿刺點出血用雙極電凝。術后放出腹腔內CO2，拔出穿刺器，常規關腹。

2 手術室護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 巡回護士在手術前一天訪視患者，詳細了解患者的病例資料，做好術前宣教，與手術醫師溝通，必要時參與病例討論，做好手術風險評估并制定護理計劃。由于宮頸機能不全的患者常有多次中期或晚期自然流產或早產史，加上對疾病和治療、預后的知識缺乏，常導致不同程度的焦慮、恐懼，巡回護士做好患者的心理疏導和對疾病知識的宣教，詳細介紹手術的目的、方法以及手術體位的擺放，消除患者顧慮，使其積極配合手術。

2.1.2 物品準備 術前常規準備：30°鏡、常規腹腔鏡器械、腹腔鏡針持兩把、宮腔鏡器械、簡易舉宮器、聚丙烯環扎帶等。腹腔鏡器械和宮腔鏡器械分別放于經腹部和經陰道（放置簡易舉宮器，探宮頸用）兩臺器械車上，不得混用。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合 妥善擺放體位，患者左上肢掌心朝向身體側，肘部微屈用治療巾固定，松緊以容納一指為宜；將架手板固定于床緣右側，使其右上肢外展＜90°；讓患者臀部向下平移至手術床中部下緣后，在近髖關節平面位置放置腿架；放下手術床腿板，待患者屈髖、屈膝至于腿架后，護士一手托住一側的腿架和患者的小腿，囑其放松讓小腿自然下垂，另一只手調節腿架的高度和角度以確保腘窩舒適，同法處理對側腿架；臀部下方墊體位墊，以減輕局部壓迫，同時臀部也得到相應抬高，便于手術操作。使用儀器設備前先開機自檢，選擇合適的模式，根據手術要求由低到高逐漸調節功率；在形成氣腹時，二氧化碳充氣不宜過快，以不大于1 L/min 為宜，腹腔壓力不超過 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③預防術中低體溫，使用加溫設備，覆蓋外展肢體，減少皮膚暴露，手術間溫度維持在21～25 ℃、相對濕度50%-60%，靜脈輸入及腹腔沖洗液加溫至38 ℃以減少外界環境對子宮的刺激。術中做好患者的病情觀察，包括生命體征，二氧化碳分壓，用藥、輸液、輸血及出入量的情況，確保患者安全。

2.2.2 器械護士配合 提前15 分鐘刷手，與巡回護士認真清點用物，特別注意腹腔鏡器械的細小螺絲、阻氣扣以及電外科器械的絕緣層是否完整。協助手術醫生常規消毒鋪巾： 手術醫師用宮腔鏡包內的卵圓鉗及紗球，第一遍沖洗外陰，更換卵圓鉗和紗球后，第二遍沖洗陰道；后取腹腔鏡包內的卵圓鉗夾無邊紗布沾消毒液至飽和，以手術切口為中心，向四周進行逐步消毒，范圍上至劍突、兩側至腋中線，下至陰阜及大腿上三分之一；更換卵圓鉗，取另一套消毒紗布，從陰阜開始，按照陰阜→外陰→大腿上三分之一內側面及臀部的順序進行消毒，最后消毒肛門。妥善固定各種線纜，固定點以上的長度要與術者上肢等長，方便操作；線纜之間不能纏繞，也不能盤繞于金屬器械上以防止電容耦合作用。擦鏡紙倒上碘伏，朝一個方向擦拭鏡頭，保證圖像清晰。術中及時清理電凝鉤、雙極電刀上附著的焦痂及組織，以免影響切割和止血功能；電器械不用時立即斷開電源，防止能源損傷。熟悉并掌握手術過程，根據手術進程提前備好用物，做到快速、準確的傳遞。

2.3 術后護理 巡回護士將儀器設備的輸出功率調節至最低功率后再關閉電源，做好各儀器設備的使用登記；手術結束后盡量排出二氧化碳殘余氣體后再拔出穿刺器。術后將患者雙腿單獨、緩慢恢復平臥位，防止低血壓，檢查皮膚完整性，妥善固定尿袋，低于膀胱水平，預防逆行感染，協同麻醉大夫將患者送至復蘇室并做好交接班。器械護士在處理手術器械時，再次核查其數量及完整性，卸下密封圈，打開旋塞，完全拆卸至最小零部件，使器械關節處于最大開啟狀態，在流水下徹底洗凈肉眼可見血漬及污痕，再噴適酶；手術內鏡初消后，放在內鏡盒內，避免鏡面損壞，影響清晰度，交于專人送至消毒供應中心處理。

3 體會

腹腔鏡下宮頸環扎術的護理要點是體位的擺放及無菌手術操作。手術患者體位擺放的原則是臀部探出床緣10 cm，雙下肢外展＜90°，患者足、膝關節、肩在一條直線；避免腘窩受壓，術中防止膝部受壓。術后恢復體位動作緩慢，同時通知麻醉醫師，防止由體位變換的回心血量減少所引起的低血壓。準備腹腔鏡和宮腔鏡兩臺無菌器械車，一次性物品和器械分類放置，宮腔鏡組屬于污染手術，兩車器械不得混用[2]。有效的消毒可以預防手術切口的感染，減少術后并發癥的發生，腹腔鏡下子宮峽部環扎術屬于宮—腹腔鏡聯合手術，消毒原則要按照沖洗外陰、陰道→消毒腹部→消毒外陰的順序進行。術中應加強對患者的保暖，減少外界因素對子宮的不良刺激；準備兩把腹腔鏡針持，方便術者同時用力收緊環扎帶，使其更加牢固，確保手術效果。