神經外科手術部位醫院感染暴發的流行病學調查及應對措施

王湘 楊又力 袁立

（1.天津市海河醫院，天津 300350；2.天津市醫院感染質控中心；3.天津市環湖醫院）

近年來，神經外科的開顱手術在外科手術所占比例越來越高。而顱內感染是神經外科開顱術后常見的嚴重并發癥之一，可引起神經系統功能的損害，其發生率約為 2.6%～ 30.0%［1，2］。某醫院 2015年8月11日至8月26日發生陰溝腸桿菌手術部位感染事件，醫院開展調查，并采取了一定的控制措施，至2015年9月13日最后1 例感染患者發病后半月內沒有新感染病例出現，現將流行病學調查及應對措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為某醫院2015年8月11日至8月26日行開顱手術后患者149 例，9 例發生陰溝腸桿菌引起的顱內感染。其中男5 例、女4 例，年齡27～67 歲、平均51 歲；其中顱內占位病變6 例、腦血管疾病1 例、神經性疾病1 例、發熱待查（顱內感染）1 例。

1.2 診斷標準 按照《醫院感染診斷標準》診斷為顱內感染[3]；感染暴發依據《醫院感染暴發報告及處置管理規范》[4]。

1.3 研究方法 采用現況調查與回顧性調查相結合的方法，對感染病例進行流行病學調查。將保留的菌株進行同源性檢測。

1.3.1 8月11日至8月26日神經外科三個病區報告手術患者中先后9 例術后患者發生手術部位感染。回顧性查看同期所有手術患者的檢查和檢驗結果，確診所有感染患者，以時間為橫坐標、以病例數為縱坐標繪制感染暴發流行趨勢圖。

1.3.2 對可疑感染源、環境、物品、使用中的消毒液、醫護人員手等采樣進行微生物學檢測，采樣方法及結果判斷參照《醫療機構消毒技術規范》。

1.3.3 及時采取控制措施，包括積極救治患者，對感染患者實施隔離治療護理，請天津市感染專家進行會診積極救治感染患者。感染患者用品專人專用，不能專用的物品使用后后嚴格消毒。涉及感染病例的臨床科室暫停手術、暫停收治新患者，涉及感染手術的同一組麻醉醫生暫停手術。根據2012 版《醫療機構消毒技術規范》中過氧乙酸的使用方法，采用15%過氧乙酸7 mL/m3對手術室采用過氧乙酸熏蒸消毒。手術室更換手術間層流過濾器，嚴格無菌物品的管理，注意有效期。加強病區環境消毒，避免病區內交叉感染。嚴格落實手衛生制度，科主任、護士長及相關職能科室加強監管。開展日監測報告，各相關科室保持信息暢通，隨時監測感染患者的病情變化和有無新發病例的出現。專家組感控人員對麻醉醫生操作進行跟臺評價，查找危險因素。1.3.4 對干預措施進行效果評價。包括消毒后的手術室環境衛生學監測，以及后續患者感染情況。

1.4 統計學方法 數據均采用SPSS 17.0 統計軟件進行處理，計數資料采用 χ2檢驗，以 P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學調查

2.1.1 基本情況（三間分布） 9 例術后手術部位感染患者，顱內感染7 例、深部手術切口感染2 例，送檢標本均培養出陰溝腸桿菌。手術分別涉及6 個手術間，首例感染病例為污染手術。患者分別于手術后1～7 天出現發熱、血常規白細胞升高、腦脊液常規白細胞升高、腦脊液生化糖降低、腦脊液培養結果陽性，符合顱內感染診斷。短時間內出現9 例同一種病原菌的手術部位感染，藥敏結果中絕大部分藥物敏感度一致，從耐藥表型推論具有同源性，定性為疑似醫院感染暴發。

表1 某醫院神經外科手術部位感染病例統計表

2.1.2 同源性檢測 9月11日將保留的6 株感染患者細菌標本采用梅里埃“DNA 指紋圖譜分析法”進行同源性檢測。細菌指紋圖譜（散點圖）顯示編號為15090601、15090205、15090103、15090102、15090702、150907016的6 例患者的標本菌株的基因分型峰型基本一致，相似度高；編號為15090771 水樣樣本與前6 株標本基因分型峰型不一致，相似度低。細菌DNA 電泳圖和細菌相似度矩陣圖顯示編號為 15090601、15090205、15090103、15090102、15090702、150907016 的 6 名患者的標本菌株平均相似度為98.6%，編號為15090771水樣樣本與前6 株患者標本菌株平均相似度為70%，因此6 例患者的標本菌株為同一克隆亞組，即6 株細菌具有同源性。

2.1.3 手術部位醫院感染罹患率 醫院在8月11日至8月26日期間開展手術149 例，發生醫院感染13例，醫院感染罹患率8.7%；其中4 例為無關聯的非陰溝腸桿菌病原菌感染引發的院感散發病例，9 例為耐藥菌譜相同的陰溝腸桿菌感染引發的院感暴發病例。

2.1.4 流行病學調查結論 調查結果顯示此次感染事件為醫院感染暴發，患者手術至感染時間間隔為（2.33±1.87）天，最短 1 天，最長 6 天。感染暴發流行趨勢圖（圖1）提示為蔓延型人對人傳播流行。

2.2 環境衛生學監測 對可疑感染源、環境、物品、使用中的消毒液、醫護人員手等采樣進行微生物學檢測共計300 份，陰性桿菌15 株，其中少動鞘氨醇單胞菌12 株來源于手術室麻醉機出氣口、麻醉機二氧化碳集水器內存水、層流手術間回風口；鮑曼不動桿菌2 株來源于病區重癥監護病房冰毯機臺面、護士消毒前手；細菌鑒定結果不同源陰溝腸桿菌1 株來源于病區水龍頭內口。

2.3 干預措施效果評價 2015年9月10日對手術室整體采用過氧乙酸熏蒸法進行終末消毒，消毒后手術間空氣及物表采樣38 份，結果回報均“無細菌生長”。2015年8月27日至 9月13日全院手術 134例，發生顱內感染4 例，病原菌檢測均除外陰溝腸桿菌感染，醫院感染率3.0%，與醫院感染暴發罹患率比較有統計學差異（表3），證實控制措施有效。

表2 某醫院神經外科手術部位感染率比較

圖1 感染暴發流行趨勢圖

3 討論

3.1 加強環境物表的消毒。在對本次院感暴發事件可疑感染源、環境、物品、使用中的消毒液、醫護人員手等采樣進行微生物學監測時，手術室麻醉機出氣口、麻醉機二氧化碳集水器內存水、層流手術間回風口發現了12 株少動鞘氨醇單胞菌；病區重癥監護病房冰毯機臺面、護士消毒前手發現2 株鮑曼不動桿菌；病區水龍頭內口發現了陰溝腸桿菌，說明醫療環境中可能存在著對患者構成巨大威脅的細菌。因此手術室和重癥監護室應加強環境中微生物的監測，包括空氣、工作人員接觸頻率高的物體表面，包括環境物表及診療設備表面、工作人員手及體表皮膚腔隙（口腔、鼻腔等）、棉織品、一次性醫療用品、水源等，及時關注監測結果，發現菌落數超標及時采取措施。

3.2 加強醫務人員手衛生管理。手衛生是降低醫院感染發生率的最基本、最簡單、最經濟且行之有效的手段[5]。針對醫務人員手衛生問題，建議從以下幾個方面著手改進：①加強培訓，以院感暴發的實際案例警示醫務人員，提高其手衛生意識。②加強重點人群的日常督導，建立有效的監管制度和獎懲制度，以強化管理的作用。③利用品管圈、PDCA 等管理工具進行手衛生專項行動，查找手衛生依從性差的原因，針對這些原因持續改進。

3.3 發生醫院感染聚集時應及時采集并保留臨床標本，包括現場環境、物體表面采樣，排查污染源，進行同源性檢測。在發生醫院感染暴發時為查找傳染源，須在第一時間進行現場采樣。采樣時間應在事件發生后環境物品消毒前進行；采樣范圍以病原微生物的特性為依據，如革蘭氏陽性菌主要來源于人體皮膚表面、革蘭氏陰性菌主要來源于物體表面。采樣內容以暴發流行曲線圖為依據，如點暴發多以物為傳染源，蔓延型暴發多以人為傳染源。

3.4 加強臨床醫生培訓，規范醫院感染診斷標準，提高報告意識。感染暴發首先需要明確的是個案是否為醫院感染，進而再明確是否為聚集暴發。及早發現暴發，及早采取控制措施，預防暴發的進一步擴大。加強臨床醫生對感染診斷標準、醫院感染診斷標準以及院感暴發的判定標準等相關知識的培訓，做到熟練掌握、早診早治。如懷疑發生感染時應立即進行相關感染指征的檢查，如降鈣素原（PCT）、血尿常規、血培養、腦脊液常規、腦脊液培養、胸片/CT 等，明確感染日期，確定感染部位，并在病歷中進行分析。臨床科室和檢驗科工作人員日常工作中一旦發現短期內連續出現2 例相似感染患者時應提高警惕，最長不超過24 小時向感染管理科和科室負責人報告。

3.5 加強重點人群的日常評估和督導，發現薄弱環節立即進行整改。感染管理專職人員在日常工作中應注重醫務人員的監督管理，包括手衛生制度、個人防護標準、無菌物品管理、無菌操作流程等醫院感染控制措施的落實，利用品管圈改進缺陷環節，避免不良的醫療行為引起交叉感染。密切關注細菌室送檢標本結果，利用醫院HIS 網絡系統觀察陽性結果，形成工作機制，做到無縫隙管理[6]。臨床科室對重點人群如年齡大于50 歲、免疫力較低（腫瘤患者）、手術時間長、有侵入性操作（留置導管）等手術后患者加強日常護理監管，規范無菌操作，落實消毒制度。

3.6 充分利用信息化技術建立預警機制。早發現、早診斷、早報告、早治療、早采取控制措施，是預防和控制醫院感染暴發的重要途徑[7]。除臨床醫生和檢驗醫師及時報告外，實行電子病歷的醫院，在HIS、LIS 系統的支持下，實現預警功能，當出現定義病例時及時進行排查，核實診斷，早期干預，控制流行的擴大。

醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，需要臨床醫護人員和感染管理人員共同努力。日常工作中嚴格落實手衛生、消毒隔離、無菌技術等規范，提高診斷水平。發現醫院感染病例及時報告，及時留取標本、查找原因，采取針對措施，才可有效防止醫院感染暴發，保障患者和工作人員的健康，確保醫療安全。