護理專案在降低神經外科手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷發生率中的應用

葉春麗 祝妍華 丌華云 張慧藹 雷海梅

（深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116）

醫療器材相關壓力性損傷是一個常見的臨床護理問題，術中醫療器材相關壓力性損傷是指術后幾小時到術后6 d 內發生的醫療器材相關壓力性損傷，其發生率是手術室護理質量的重要評估指標[1]。神經外科手術操作精細，患者需要全麻并處于被動體位，加之手術時間長，導致術中醫療器材相關壓力性損傷高發[2,3]。醫療器材相關壓力性損傷尚無特效藥物，且短期內難以治愈，給患者及其家庭帶來巨大的負擔[4,5]。護理專案是指對護理業務中特定的主題，加以有系統的控制和分析，達到特定目標的活動[6]。為降低神經外科手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷的發生率，我科成立了護理專案小組，開展護理專案改善活動，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一家三級甲等綜合醫院，手術室共有護理人員40 人，其中神經外科專科小組6人，每年神經外科手術300 余例。選取2017年7月至2018年6月擇期行神經外科手術的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②擇期手術；③皮膚及一般情況良好；④知情同意。排除標準：術前已發生醫療器材相關壓力性損傷者。2017年7 至12月共有153 例符合條件的患者，2018年1 至6月護理專案改善后共有165 例符合條件的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組 共有4 名成員，1 名護士長擔任組長，1 名手術室神經外科護理組長和2 名組內護士擔任組員。所有小組成員均具有本科學歷，5年以上手術室護理工作經驗。

1.2.2 現況分析 護理專案改善前153 例神經外科手術患者，共有15 例出現術中醫療器材相關壓力性損傷，發生率為9.80%。損傷部位：上肢3 例，下肢1 例，頭面部3 例，枕骨3 例，胸前1 例，髖部2 例，骶骨部2例。損傷器械：頭圈6 例，外周靜脈袖帶2 例，血氧飽和度指套夾子1 例，電極線1 例，尿管2 例，床墊3 例。

1.2.3 要因分析 專案小組采用頭腦風暴法從 “人、物、法、環”四個方面[7]對神經外科手術患者出現術中醫療器材相關壓力性損傷的原因進行分析。①人員：護士不重視神經外科患者術中醫療器材相關壓力性損傷的風險評估，對醫療器材相關壓力性損傷風險評估知識欠缺；患者存在術中醫療器材相關壓力性損傷的高危因素（如高齡、營養不良、手術預計時間＞6 h 等）[4]。②物品：醫療器材相關壓力性損傷防護工具種類繁多，護士不熟悉如何正確運用。③方法：缺乏標準化的神經外科術中醫療器材相關壓力性損傷防護的操作流程，對護士缺乏相關的培訓和指導。④環境：手術室溫度偏低（＜22 ℃）；近年來我科手術量大幅增加，護士工作繁重，未形成良好的術中醫療器材相關壓力性損傷防護氛圍。

1.2.4 確定護理專案改善主題 采用根因法分析發現，神經外科手術患者發生術中醫療器材相關壓力性損傷的主要原因是缺乏規范化的防護。針對以上問題，將“降低神經外科手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷發生率”作為本次專案的改善主題。

1.2.5 制定護理專案改善目標 多項臨床研究顯示[8，9]，神經外科手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷的發生率為4.07%～21%。結合科室實際，采取標桿學習法[10,11]設立專案改善目標為術中醫療器材相關壓力性損傷發生率＜4%。

1.2.6 制定并督導專案改善措施的落實

1.2.6.1 強化培訓 專案小組負責對手術室神經外科專科小組護士進行術中醫療器材相關壓力性損傷防護知識的強化培訓，內容包括術中醫療器材相關壓力性損傷發生的原因及危害、高危因素、圍手術期的預防與干預等，培訓后進行考核，所有參與培訓護士須通過考核。

1.2.6.2 建立標準化操作流程 ①術前訪視： 術前訪視時對患者進行規范化的術中醫療器材相關壓力性損傷風險評估，這是預防醫療器材相關壓力性損傷最關鍵的一步[4]。采用《手術患者壓瘡風險因素評估表》[12]對患者的年齡、體型、營養狀況、受力點皮膚狀況、病情、手術體位、預計手術時間等進行系統評估，將評估結果登記在評估表中，并采取預見性的防范措施，如患者營養不良者，可給予靜脈營養支持。②患者入室后： 根據術前訪視結果準備合適的醫療器材相關壓力性損傷防護工具，妥善擺放體位，正確使用防護工具，對于重點部位放置防醫療器材相關壓力性損傷墊，并在術中定時查看和處理；術前認真準備手術物品和術中熟練配合，盡量避免因不必要的手術延遲而增加術中醫療器材相關壓力性損傷的發生；體位安置完成后，對患者進行全面檢查，防止各種醫療器械及管路對患者皮膚形成壓力，造成不必要的醫療器材相關壓力性損傷；手術開皮時、手術結束關腔時可調整手術床左側或右側、頭低或頭高15～20度，對于高危人群，如有必要術中可與手術醫生溝通協商，在不影響手術的前提下調整手術床角度；術中配合麻醉醫生維持患者穩定的生命體征，防止患者術中低血壓或低血氧飽和度的發生；低溫是發生醫療器材相關壓力性損傷的危險因素[13]，調節手術室室溫至22～25 ℃，年老患者適當升高室溫，術中采取保溫毯幫助患者保溫，采用加溫輸液裝置將輸注液體加溫至37 ℃。③術后交接和隨訪：手術結束恢復體位時，對患者全身受壓皮膚和軟組織情況進行觀察和評估，發現情況及時處理；患者返回病房時與病房護士進行皮膚交接，避免術中皮膚受力點持續受壓，有輕微壓傷的及時處理，以免發展成醫療器材相關壓力性損傷；術后24 h、72 h、6 d，專案小組到病房進行跟蹤隨訪。

1.2.6.3 持續質量改進 每兩周由專案小組組織手術室神經外科專科小組對術中醫療器材相關壓力性損傷情況進行匯總、討論和分析，強化術中醫療器材相關壓力性損傷的防護意識，達到持續質量改進的目的。

1.3 效果評價 采用美國醫療器材相關壓力性損傷協會制定的最新醫療器材相關壓力性損傷分期標準[14]，觀察并記錄護理專案改善前后術中醫療器材相關壓力性損傷的發生情況，術中醫療器材相關壓力性損傷發生率=術中醫療器材相關壓力性損傷發生人數/總人數×100%。醫療器材相關壓力性損傷分期標準：Ⅰ期醫療器材相關壓力性損傷：皮膚完整，出現壓之不褪色的局限性紅斑；Ⅱ期醫療器材相關壓力性損傷：表皮和部分真皮缺損，表現為完整的或開放/破潰的血清性水皰；Ⅲ期醫療器材相關壓力性損傷：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露；Ⅳ期醫療器材相關壓力性損傷：全層皮膚組織缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱。比較護理專案改善前（2017年7 至 12月）與護理專案改善后（2018年1 至 6月）兩組患者的術中醫療器材相關壓力性損傷發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 進行數據處理，采用例數、率描述兩組患者的術中醫療器材相關壓力性損傷發生情況，采用卡方檢驗進行對比，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理專案改善前后基線資料對比 護理專案改善前后基線資料對比差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 護理專案改善前后術中醫療器材相關壓力性損傷發生率對比 經過護理專案改善，神經外科術中醫療器材相關壓力性損傷發生率由9.80%下降到2.42%，差異有統計學意義（P＜0.05），達到了＜4%的護理專案改善目標，見表2。

表1 護理專案改善前后基線資料對比

表2 護理專案改善前后兩組患者術中醫療器材相關壓力性損傷發生率對比 [例（%）]

3 討論

研究指出[9]，住院患者中醫療器材相關壓力性損傷的發生率約為1%～11%，而手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷發生率則高達4.7%～66%。神經外科手術復雜程度高，持續時間長且體位特殊，導致神經外科手術患者是術中醫療器材相關壓力性損傷的高危人群[15]。術中醫療器材相關壓力性損傷的發生與醫生、護士、患者、麻醉、用藥等有關聯，而其中45%的術中醫療器材相關壓力性損傷可以預防[16]。因此，采取有效的護理措施預防并降低神經外科手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷的發生是手術室護理人員的重要課題。

本研究結果顯示，護理專案活動實施后神經外科手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷發生率從9.80%下降到 2.42%，差異有統計學意義（P＜0.05），表明通過護理專案改善活動能夠降低神經外科手術患者術中醫療器材相關壓力性損傷發生率。分析其原因： 術中醫療器材相關壓力性損傷的預防是一個全面、細致、持續、動態的護理過程，護理專案改善前患者醫療器材相關壓力性損傷的預防憑護士個人的經驗和能力進行，未能提供標準化的服務。護理專案為提高護理質量提供了一種新思路，本研究中通過對神經外科術中醫療器材相關壓力性損傷預防過程中存在的問題進行系統分析，找到出現問題的根源和本質，發揮專案小組團隊的力量，制定針對性的改善措施，并通過專案小組的計劃、組織和協調，使專案改善活動得以順利實施。通過強化培訓，提高了神經外科專科小組對術中醫療器材相關壓力性損傷預防的知識和技能的掌握程度，強化了醫療器材相關壓力性損傷預防的重視程度，為護理質量改善奠定了基礎。通過建立標準化操作流程，規范了術前訪視、患者入室后、術后交接和隨訪各個環節的工作流程，為術中醫療器材相關壓力性損傷預防的護理操作提供了指引，使得術中醫療器材相關壓力性損傷的預防更切實可行。通過持續質量改進，能夠不斷強化護士的醫療器材相關壓力性損傷防護意識，并完善醫療器材相關壓力性損傷預防措施，形成良好的預防術中醫療器材相關壓力性損傷的氛圍。

綜上所述，護理專案的成功實施規范了神經外科術中醫療器材相關壓力性損傷的防護，有效地降低了術中醫療器材相關壓力性損傷的發生率，促進了護理質量的提升，值得推廣應用。