上頜埋伏阻生尖牙拔除并發口腔鼻底貫通損傷的治療與護理

韓榮紅

（天津市口腔醫院，天津 300041）

上頜埋伏阻生尖牙是臨床上一種常見的牙秴畸形，發生率1%～2.5%[1]，特別是橫位阻生埋伏尖牙在骨組織內位置變異較大與周圍組織所處關系復雜，不及時治療可導致牙列不齊、咬合紊亂、鄰牙牙根吸收、含牙囊腫等并發癥。處理不當會給患者造成較大的生理、心理痛苦。臨床治療以手術拔牙為主，術中有引發口腔鼻底穿孔[2]的可能，術后由于感染等因素的影響，極易繼發口鼻腔瘺，造成患者飲食、發音等功能障礙。口腔修復膜異種脫細胞真皮基質（ADM）臨床上主要應用于口腔內軟組織淺層缺損的修復，對上頜埋伏阻生尖牙術中并發口腔鼻底貫通損傷的患者采用ADM 覆蓋修補鼻底損傷破裂黏膜組織，即刻修補穿孔處，ADM 填補鼻腔、口腔雙層黏膜修復技術是我科近幾年開展的一項新技術，術后患者均達到預期效果，現將治療及護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18 例，正畸科轉診患者，男11例，女7 例，年齡13～25 歲，均為上頜埋伏阻生尖牙13、23 術中并發口腔鼻底貫通損傷的患者，其中3 例患者伴有含牙囊腫。術前常規攝上切牙根尖片、曲面斷層片和三維CT 檢查，顯示13、23 埋伏尖牙均位于上前牙根尖區，冠向近中，甚至突向鼻腔黏膜下，為橫位、唇腭側、前傾、后傾等位置，與梨狀孔、切牙神經管、前切牙根尖關系密切。本組18 例患者通過術前檢查、詢問病史，無手術禁忌證，全部符合手術及修復要求。術后1、3、6 個月X 線檢查，可見梨狀孔穿孔區骨質連續性完整，骨缺損處大量新骨形成，與周圍骨組織無明顯區別。局部觀察2～4 周，拔牙創口及鼻底破裂缺損處軟組織平復，彈性、色澤與正常組織無明顯差異。無任何排異反應，術后無1 例因感染、拔牙窩空虛而繼發的口鼻腔瘺，創口均I 期愈合。

1.2 手術和修復方法 眶下神經阻滯麻醉與局部浸潤麻醉。在埋伏牙區切開牙齦移行部，翻開粘骨膜瓣，顯露骨面，去除埋伏牙周圍覆蓋骨質及骨阻力，顯露埋伏牙，用骨鉆截斷分段取出牙齒，搔刮拔牙創口，醫用膠原蛋白海綿填塞止血，同時使用脫鈣人牙基質（DTM）填充拔牙創口及鼻底骨缺損處，將ADM做襯里覆蓋鼻底損傷黏膜下穿孔處縫合固定，并嚴密縫合拔牙創口及鼻底黏膜穿孔處，患側鼻腔處填塞碘紡紗條壓迫止血。術后定期復診、拍片，觀察患者鼻底黏膜、拔牙創口局部反應及愈合情況。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前向患者及家屬詳細講解上頜骨內埋伏尖牙拔除的手術方案及ADM、DTM 生物材料應用的相關知識，讓患者了解拔牙時由于埋伏尖牙特殊的解剖位置，埋伏牙常常冠向正中門齒的根尖，位于鼻腔下鼻道黏膜下上頜骨梨狀孔下緣處，術中可能并發鼻底黏膜破裂形成口鼻腔貫通穿孔，穿孔后應用ADM 覆蓋修補鼻底損傷破裂黏膜組織，使拔牙創口與鼻底骨缺損處有效隔離，薄弱破裂黏膜得到增厚加強，使其順利完成生物性愈合，形成保護屏障作用，同時對拔牙骨創應用DTM 填充拔牙窩，加快骨質愈合過程，防止術后因感染拔牙窩空虛引發口鼻腔瘺的發生。術前護士結合圖片及X 線片告知患者手術存在的風險，使其對埋伏牙的治療及預后全面了解，消除患者緊張恐懼情緒，使其積極配合治療。

2.1.2 患者準備 協助醫師仔細檢查患者口腔情況，了解患者上頜前牙區牙列及唇腭側軟組織情況；檢查是否有齲齒，牙齦炎，松動牙等癥狀；常規牙周潔治治療，消除口腔病灶，術前3 天用漱口液漱口清潔口腔，預防術后創口感染；術前常規X 線片檢查，了解埋伏阻生牙的具體位置及其冠根形態，與鄰切牙、鼻底的關系，是否伴有含牙囊腫，準確定位并進行標記。全面評估患者身體狀況，詢問患者用藥史、藥物過敏史排除手術禁忌證。根據正畸治療的轉診記錄及手術要求制定手術方案，簽手術知情同意書。

2.1.3 修復材料及手術器械、物品的準備 將ADM 經無菌生理鹽水充分浸泡1 分鐘，根據醫師要求選用不同規格材料進行修剪，并再次沖洗、浸泡備用。

備口腔治療盤 1 套，高速渦輪鉆（45°），口腔專用金屬吸唾器頭，唇頰拉鉤，牙齦分離器，牙鋌（4#、6#），挖勺，小彎血管鉗，刀柄、針持、手套，無菌紗布、縫合針及線、無菌生理鹽水，醫用膠原蛋白海綿，DTM2～4 g，負壓吸引器。同時備好搶救設備及藥品。

2.2 術中配合 根據預定的手術方案及醫師要求，調整好椅位，使患者感覺舒適，遵循四手操作原則，做好椅旁護理。連接吸唾管，檢查吸引設備是否處于正常狀態。微創拔牙前護士預先將紗布卷放在患者上下切牙咬合面上，囑其咬緊，防止術中取牙時牙齒滑脫及碎骨直接落入口腔而誤入食管、氣管內。術中協助醫師充分暴露手術視野，隨時調整光源投照方向，使視野清晰，及時吸凈拔牙創口內的血液，減少患者術中吞咽動作，指導患者手術治療中勿用口呼吸，避免誤咽誤吸，保證患者手術安全。術中防止患者頭部過度后仰，以免血液經口鼻腔穿孔處流入氣管引起嗆咳。適時與患者交流，減少其緊張情緒。取出埋伏牙后，檢查牙根形態及牙齒的完整性，與醫師確認無誤后，根據醫師要求將裁剪規格大小合適的ADM 傳遞給醫師進行穿孔處覆蓋、縫合，注意傳遞時將口腔修復膜“UP”面朝外協助醫師貼敷于缺損創面上，遵守無菌操作。術畢取下患者咬合的紗布，檢查口腔情況，吸凈口腔內血液及分泌物，保持口腔清潔。

2.3 術后護理及康復指導

2.3.1 常規護理 手術后15 分鐘協助醫師查看患者鼻腔黏膜穿孔處及拔牙創口無明顯出血，唇側創口局部彈性繃帶加壓，患側鼻腔碘紡紗條填塞，囑患者術后根據創口局部腫脹充血情況彈性繃帶4 小時后可自行去除，碘紡紗條5 天左右取出，以達到壓迫止血，減輕局部腫脹、預防感染的目的。術后1 天復診，護士協助醫師用生理鹽水棉球清洗創口及鼻腔黏膜，去除其表面血痂及偽膜等物，涂安尓碘消毒，鼻腔黏膜穿孔處涂紅霉素軟膏，更換碘紡紗條，檢查創口有無異常及縫線有無脫落，有無繼發口鼻腔瘺的可能，如有異常及時告知醫師處理。對其中年齡偏小依從性差的3 例患者，告知患者家屬術后注意事項，監督指導患者實施，護士定期電話隨訪，詢問患者口鼻腔創口愈合情況，指導飲食護理的方法，根據患者實際情況術后1～7 天安排復診時間，講解每天及時清理鼻腔分泌物，更換填充碘紡紗條，保持口腔清潔對創口愈合的重要性；囑患者遵醫囑服用藥物，防止術后引發感染穿孔，造成其飲水、進食不便；通過護理干預增強了3 例年齡偏小患者的依從性，術后無明顯不適，創口愈合良好。

2.3.2 飲食護理 囑患者手術后2 h 內可進食易消化的溫涼軟食，避免進食辛辣刺激性強、過熱的食物，及易引發過敏的食物，以免引起創口出血、腫脹。手術后2～3 周不要用手術區域的牙齒咬過硬的食物，以免損傷前牙恒牙。

2.3.3 預防感染 囑患者術后24 h 每次進食后用西比氯胺漱口液漱口，保持口腔清潔。每日滴鼻凈滴健側鼻腔，保持鼻腔通暢。術后常規應用抗生素預防感染，如傷口腫脹、疼痛明顯，隨時來院復診。

2.3.4 康復指導 囑患者手術后24 h 內不要刷牙、漱口及吸吮手術創口，不可牽拉口唇，以免引起拔牙創口出血，感染。術后當日避免劇烈運動，避免打逗、碰撞。指導患者術后24 h 內手術區域面部冰袋冷敷可有效緩解局部腫脹、出血現象。手術后1 周復診，觀察創口正常愈合后進行拆線，并協助醫師檢查患者鄰牙狀態，有無松動，是否需要固定處理。術后1、3、6個月復診拍攝X 線片，觀察患者骨質愈合情況，瘺口是否徹底關閉，骨質愈合良好術后3 個月可繼續正畸治療，建立聯系卡片記錄并歸檔保存。

3 小結

ADM 是一種異種脫細胞真皮基質，主要成分膠原蛋白，臨床資料顯示主要用于口腔黏膜缺損的修復，利用ADM 良好的生物相容性，使其更好的與創傷表面融合，ADM 術后感染率、炎癥反應率低[3]。對上頜埋伏阻生尖牙拔除術中并發口腔鼻底貫通穿孔的患者，應用ADM 覆蓋修補鼻底損傷破裂黏膜組織，促進了創口愈合，加快黏膜恢復進度，防止術后引發感染穿孔。通過術前CT 準確定位，完善的檢查，術中醫護人員的密切配合，術后的護理康復指導，18例患者手術順利，全部愈合。