34例希氏束起搏患者的術(shù)后觀察

杜心平 李雅文 李詠梅

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

心臟起搏器通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。傳統(tǒng)的右室心尖部起搏會造成心室收縮失同步，可能會導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)改變以及增加心衰住院風(fēng)險[1]。希氏束起搏（His Boundle pacing，HBP）的電激動沿心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的心室電激動順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動力學(xué)效果，改善心功能，是理想的生理性起搏[2]。我院近兩年開展此項(xiàng)技術(shù)，為34 例患者成功實(shí)施了HBP，經(jīng)術(shù)后精心觀察與護(hù)理，均恢復(fù)良好。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組34 例患者，男18 例，女16 例，平均年齡65.5歲。其中Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯17 例，高度房室傳導(dǎo)阻滯7 例，病竇綜合征合并房室傳導(dǎo)阻滯3 例，心肌病2例，心房纖顫3 例，心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯2 例。入選條件符合永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類指征。在局麻下經(jīng)左鎖骨下靜脈行心內(nèi)膜起搏，單腔2 例，雙腔31 例，三腔1 例，心房電極位于右心耳，希氏束電極位于希氏束區(qū)域，部分患者伴有右室備用電極，安置在室間隔。術(shù)畢返回病房，均無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1 周左右出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測起搏心率的動態(tài)變化 術(shù)后回病房給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，注意觀察患者神志、心率、心律、血壓、血氧飽和度、心電變化及自覺癥狀，若患者出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、心悸、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀，高度警惕心臟壓塞發(fā)生。評估起搏器起搏與感知功能是否良好，普通心室起搏可見脈沖信號波，緊跟其后的是心室QRS 波。直接希氏束起搏是由希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)介導(dǎo)的心室除極與復(fù)極，各導(dǎo)聯(lián)起搏信號與產(chǎn)生的QRS-T 波間有30～50 ms 平臺，其形態(tài)與自身節(jié)律下的QRS-T 波的波形和時限相同；希氏束旁起搏QRS 間期縮短，為左室同步收縮的一個重要指標(biāo)，平均為105～110 ms[3]。術(shù)后描記心電圖與術(shù)前對比，觀察是否為起搏心率，記錄QRS-T波是否一致，以確認(rèn)HBP 植入成功與否，發(fā)現(xiàn)心電圖或監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)異常及時通知醫(yī)生處理。本組患者中1 例術(shù)后第1 天出現(xiàn)心室過感知，心室脈沖被抑制，示波顯示心率減慢及時通知醫(yī)生，程控起搏器感知2.0 mv，將感知改為3.0 mv 之后患者未再出現(xiàn)過感知情況。1 例患者術(shù)后2 h 心電示波顯示房速，遵醫(yī)囑給予異搏定靜脈滴注后40 分鐘轉(zhuǎn)復(fù)竇律。3 例術(shù)后觀察心率90～112 次/分，遵醫(yī)囑給予β 受體阻滯劑控制心室率治療，2～3 天后心率降至 60～80 次/分。4 例術(shù)后出現(xiàn)高血壓 160～220/90～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），均與患者原發(fā)性高血壓3 級有關(guān)，經(jīng)控制性降壓治療后逐漸降至正常。1 例術(shù)后第1 天自行下床大便過程中出現(xiàn)頭暈，黑蒙，大汗，伴惡心，立即平臥，希氏束起搏心率75 次/分，查體未見異常，考慮臥床20 h 左右突然體位改變造成的體位性低血壓所致短暫性腦缺血，對癥治療后緩解。

2.2 手術(shù)切口與囊袋觀察 傷口局部用1 kg 沙袋壓迫4～6 h，彈力繃帶包扎24 h，保持切口處皮膚清潔干燥，術(shù)后24 h 換藥1 次，之后根據(jù)傷口情況每天換藥1～2 次。觀察切口愈合情況，特別是體質(zhì)消瘦患者胸部皮下脂肪少起搏器埋藏處皮膚張力大，易引起局部組織缺血缺氧壞死，影響傷口愈合。觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口處有無紅腫、滲血、皮膚變暗發(fā)紫，及時發(fā)現(xiàn)出血跡象。本組1 例患者術(shù)后第2 天傷口局部淤血，有輕壓痛，無皮下波動感，未給特殊處理，后淤血逐漸消散。

2.3 依照疼痛分級評分有效控制傷口疼痛 因患者起搏器植入需制作囊袋，位于左前胸，切口長度5 cm，術(shù)后局部沙袋壓迫，部分患者可出現(xiàn)局部傷口疼痛癥狀，一般2～5 天可消失。針對傷口處疼痛明顯的患者采用數(shù)字疼痛分級量表進(jìn)行評分，提供針對性緩解疼痛方法，如聽收音機(jī)，根據(jù)患者愛好選擇內(nèi)容，分散注意力，放松心情，通過音樂刺激可抑制痛覺感受中樞，提高對疼痛的耐受力[4]。評分大于5 分且癥狀明顯者遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)痛藥物。本組1 例術(shù)后第2 天訴傷口周圍脹痛，疼痛評分為7 分，檢查有輕壓痛，無皮下波動感，考慮患者CRT-D 局部壓迫所致疼痛，予鹽酸布桂嗪50 mg 肌肉注射后緩解。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理

2.4.1 導(dǎo)管電極脫位 由于希氏束解剖位置特殊，缺乏周圍組織包繞，特別是皮下組織少的患者，脈沖發(fā)生器在缺乏支撐的情況下易發(fā)生移位，表現(xiàn)為間歇起搏或起搏失效，患者訴頭暈、心悸、乏力等不適癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、黑蒙，甚至阿斯綜合征。術(shù)后給予平臥位 6 h，抬高床頭 15～30°，待 24 h 后植入電極周圍炎細(xì)胞及纖維蛋白滲出形成纖維包裹具有穩(wěn)定性，患者可逐漸下床活動，減少長時間臥床造成的腹脹、便秘、腰背酸痛、煩躁等不適癥狀，但術(shù)側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)及上肢避免旋轉(zhuǎn)、外展、上舉等大幅度運(yùn)動，勿深呼吸及用力咳嗽，密切監(jiān)測起搏器感知功能，以防電極移位、脫落。本組患者未發(fā)生導(dǎo)管電極脫位現(xiàn)象。

2.4.2 感染 起搏器囊袋局部感染是永久性心臟起搏器術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 ，發(fā)生率約在 0.4%～0.6%[5]。有報(bào)道切口感染與手術(shù)時間呈正相關(guān)[6]。因HBP 手術(shù)時間較普通起搏器植入時間稍長，感染幾率會增加。患者術(shù)后可出現(xiàn)低熱，一般不超過38 ℃,3～4 天可恢復(fù)正常。監(jiān)測體溫變化，觀察傷口有無滲液、疼痛等局部癥狀，早期發(fā)現(xiàn)感染征象。本組患者常規(guī)術(shù)前30 min 及術(shù)后6～12 h 應(yīng)用抗生素，其中1例患者合并肝病，2 型糖尿病，貧血，營養(yǎng)狀況差，考慮感染風(fēng)險高，遵醫(yī)囑給予頭孢拉定2 g q 12 h 治療5 天，均未出現(xiàn)感染征象。

2.4.3 深靜脈血栓 導(dǎo)管植入造成血管內(nèi)皮和組織損傷，釋放凝血因子，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，加之術(shù)后患者臥床，活動較前減少，導(dǎo)致血流緩慢，血液黏稠度增高，易造成血栓形成。術(shù)后注意觀察肢體的感覺程度、皮膚色澤、有無腫脹、溫度及動脈搏動等。鼓勵患者早期進(jìn)行肢體肌肉收縮和舒張的交替運(yùn)動，指導(dǎo)并協(xié)助患者適當(dāng)肢體功能鍛煉，如術(shù)側(cè)制動肢體適當(dāng)按摩以促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)手指操以活動掌指關(guān)節(jié)，伸屈肘關(guān)節(jié)；下肢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈及伸屈足趾等活動，活動量由小到大，循序漸進(jìn)，每天2 次，每次5～10 分鐘，可使肌肉被動運(yùn)動，對擴(kuò)張的靜脈產(chǎn)生擠壓作用，促進(jìn)靜脈和淋巴回流。本組患者經(jīng)積極的干預(yù)護(hù)理，無一例此并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 幫助患者掌握自我護(hù)理能力

2.5.1 注重溝通，解除顧慮 患者術(shù)前多有心悸、短暫黑蒙、暈厥等癥狀，術(shù)中在局麻下了解手術(shù)過程，術(shù)后體內(nèi)植入起搏器，患者有擔(dān)心、害怕，甚至恐懼、焦慮、抑郁等心理問題。一方面護(hù)士要針對患者年齡、文化程度和個人需求做好起搏器術(shù)后宣教，使患者掌握相關(guān)知識與方法；另一方面，通過精心護(hù)理與講解成功案例，解除患者顧慮，消除緊張情緒，增加信心，積極配合。

2.5.2 出院指導(dǎo) 給予出院宣教指導(dǎo)，教會患者掌握起搏器自我檢測方法，可以基本辨識一些異常情況。教會患者數(shù)脈搏，可以間接地檢查起搏器的功能，每天監(jiān)測脈搏2～3 次，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r，初期探測脈搏可了解起搏器情況,末期探測可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或出現(xiàn)術(shù)前癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。另外，保持起搏器植入處皮膚清潔干燥，洗澡時可用一只手保護(hù)局部，避免碰撞和揉搓，以防移位。避免強(qiáng)磁場和高電壓場所等社會環(huán)境對起搏器影響。妥善保管并隨身攜帶起搏器卡，便于為就診提供信息。術(shù)后 1、3、6、12 個月隨診復(fù)查，保證起搏效果。

3 小結(jié)

HBP 接近生理性起搏的特性真正恢復(fù)了心室激動的同步性，減少了相關(guān)并發(fā)癥，擴(kuò)大了適用患者人群。術(shù)后動態(tài)觀察生命體征、起搏器起搏與感知功能、傷口及囊袋愈合情況，關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)患者細(xì)微的病情變化，及時處理。幫助患者掌握自我護(hù)理能力，提高患者出院后的生活質(zhì)量。